علاوه برNT، سایر مارکرهای سونوگرافیک تریمستر اول برای تریزومی 21: عدم وجود استخوان بینی، افزایش امپدانس جریان در داکتوس ونوزوس و رگورژیتاسیون تری کوسپید است. (جدول 2) نبود استخوان بینی، معکوس شدن موج a در داکتوس ونوزوس و تری کوسپید رگورژیتاسیون به ترتیب در 60، 66 و 55% جنین های تریزومی 21 و در 2.5، 3 و1%متعاقبا در جنین های یوپلوئید مشاهده می شوند.
ارزیابی هر یک از این مارکرهای سونوگرافیک می تواند در تریمستر اول به همراه اسکرینینگ با سن مادر، NT جنین و سطح سرمی آزاد B-HCG و PAPP-Aبه کار رود تا منجر به بهبود کارایی با افزایش کشف موارد به میزان 96-93% و کاهش موارد مثبت کاذب تا 2.5% گردد. بهبود کارآیی به میزان مشابهی در اسکرینینگ یک مرحله ای با سن مادر، NT وسطح سرمی B-HCG و PAPP-A محتمل است به دست آید. بیماران با ریسک 50/1 یا بیشتر اسکرین مثبت محسوب می شوند و آنهایی که ریسک کمتر از 1000/1 دارند اسکرین منفی می باشند. بیماران با ریسک متوسط 1000/1-51/1 شامل 15% جمعیت کلی هستند که وارد اسکرینینگ مرحله دوم می گردند و به وسیله Nasal Bone، داکتوس ونوزوس یا جریان خون تری کوسپید ریسک مرحله اول آنها تغییر می یابد.
مارکر دیگری که اخیرا در تریمستر اول برای تریزومی 21 شرح داده شده افزایش جریان در شریان هپاتیک است. این مارکر نیز محتمل است در گروه ریسک متوسط پس از اسکرینینگ مرحله اول کاربردی داشته باشد.
بهترین اسکرینینگ تریمستر اول، به وسیله ترکیبی از سن مادر، تست های بیوشیمیایی سرمی و مارکرهای سونوگرافیک متعدد به دست می آید.با ریسک 100/1 تشخیص تریزومی 21، 95% و موارد مثبت کاذب 5/2% است. این کارایی با این سیاست نیز به دست می آید که تست های بیوشیمیایی در کلیه بیماران انجام گیرد یا در مرحله اول اسکرینینگ بسته به سن مادر NT و همچنین فلوی تری کوسپید و داکتوس ونوزوس اندازه گیری شود و سپس تنها در بیماران با ریسک متوسط تست های بیوشیمیایی انجام گیرد که 20% موارد کلی راتشکیل می دهند.
یک روش اسکرینینگ آلترناتیو این است که در همه بارداری ها، تست های سرمی مادر انجام گیرد و سپس NT فقط در گروهی که ریسک متوسطی در تست های سرمی داشتند انجام شود. مطالعاتی که کارایی پتانسیل این روش ها را محاسبه کرده اند میزان کشف موارد و موارد مثبت کاذب را به ترتیب 90-80% و 6-4% برآورد کرده اند و اندازه گیری NT جنین تنها در 40-20% موارد ضرورت می یابد. فایده این روش که تست بیوشیمیایی مرحله اول را تشکیل می دهد سادگی آن است. البته تفسیر نتایج بیوشیمیایی بستگی به اندازه گیری صحیح CRL جنین دارد و بنابراین انجام سونوگرافی اجتناب ناپذیر است.
در مطالعاتی که کارایی پتانسیل تست های اسکرینیگ را برآورد می کنند،CRL جنین توسط یک سونوگرافر آموزش دیده همراه با انجام NT جنین انجام شده واین تصور که انگیزه سونوگرافر و دقت تعیین CRL در صورتی که فقط CRL اندازه گیری شود بالاتر است، اشتباه می باشد.
بیشترین فواید انتخاب سونوگرافی به جای تست های بیوشیمیایی به عنوان مرحله اول، اولا در این است که هزینه اسکرینینگ کاملا پایین تر است زیرا در این صورت افرادی که نیاز به انجام تست های سرمی free B-HCG و PAPP-A پیدا می کنند تنها20% کل بارداری ها هستند؛ دوم اینکه آناتومی جنین ارزیابی می شود که منجر به کشف بسیاری آنومالی ها در کل بارداری ها می گردد؛ سوم اینکه مطالعات داپلر می تواندبه همراه NT در یک آزمون انجام گردد؛ چهارم اینکه موج a معکوس و رگورژیتاسیون تری کوسپید تنها در تریزومی 21 مورد استفاده نیست بلکه در انوپلوئیدی های دیگر و نقائص قلبی جنین نیز مطرح است اما اشکال این روش این است که زمانبر بوده و نیاز به سونوگرافر آموزش دیده دارد.
در اسکن تریمستر دوم هر نقص کروموزومی پاترن سندرمی مخصوص به خود از آنومالی های قابل تشخیص را دارد. برای مثال تریزومی 21 با نقص قلبی، آترزی دئودنوم، هیپوپلازی نازال، افزایش نوکال فولد، ضخامت پره نازال، کانون های اکوژن داخل قلب و روده اکوژن، هیدرونفروز خفیف، کوتاهی فمور و هومروس، sandal gap و هیپوپلازی فالانژ میانی انگشت پنجم همراه است.
در تریزومی 18، یافته های شایع شامل سر با نمای Strawberry، کیست کوروئید پلکسوس، نبود کورپوس کالوزوم، بزرگی سیسترنامگنا، شکاف صورت، میکروگناتیا، ادم نوکال،نقص قلبی، هرنی دیافراگمی، آترزی مری، اگزومفالوس، شریان نافی منفرد، آنومالی کلیوی، روده اکوژن، میلومننگوسل، اختلال رشد، کوتاهی اندام، آپلازی رادیال، انگشتان روی هم و پای Rocker Bottom همراه است.
تریزومی 13، با هولوپروزنسفالی، میکروسفالی،آنومالی صورت، قلب، کلیه های اکوژن، اگزومفالوس، پلی داکتیلی پست اگزیال همراه می باشد.
اگر اسکن تریمستر دوم، آنومالی ماژور نشان دهد حتی اگر ایزوله باشد انجام کاریوتایپ جنین توصیه می شود و چون شیوع این آنومالی ها پایین است لذا تاثیر هزینه ها کم می باشد. اگر این آنومالی ها کشنده یا با موربیدیته بالا همراه باشند، مانند هولوپروزنسفالی، اهمیت انجام کاریوتیپ در جنین، تعیین علت محتمل و ریسک عود آن است. اگر آنومالی قابلیت تصحیح در دوره جنینی یا پس از تولد را داشته باشد مانند هرنی هیاتال، لازم است نقص کروموزومی زمینه رد شود. به خصوص که با آنومالی های کروموزومی بسیاری مانند تریزومی 13 و 18 دیده می شود.
آنومالی های جنینی مینور یا Soft Markers شایع هستند و عموما با موربیدیته همراهی ندارند، مگر این كه نقص کروموزومی زمینه ای وجود داشته باشد. تعیین کاریوتایپ به صورت روتین در همه بارداری های دارای این مارکر ها، عوارض ماژور مانند ریسک سقط جنین را دارد و هم چنین پر هزینه است، لذا بهتر است در این موارد در مورد تخمین ریسک نقص کروموزومی مشورت گردد تا این تست تهاجمی در موارد لزوم انجام شود. ریسک هر شخص با ضرب ریسکA Priori (براساس نتایج اسکرینیگ بوسیله NT و یا تست های بیوشیمیایی هم زمان) به وسیله نسبت احتمالی آنومالی اختصاصی یا مارکربه دست می آید.
برآورد می شود که اسکن تریمستر دوم شانس تشخیص تریزومی 21 را نسبت به اسکرینینگ ترکیبی تریمستر اول 6% بهتر می کندو ریسک مثبت کاذب 1.2% بالاتر می رود.
سه الگوی محاسباتی در مورد استفاده از تست های بیوشیمیایی تریمستر دوم با هدف بهبود اسکرینینگ تست های ترکیبی طرح ریزی شده است.
اول:
تست Integrated در همه بیماران تست NT و PAPP-A در تریمستر اول و AFP ,U E3, Free BHCG, Inhibin در تریمستر دوم انجام شده است و نتایج ترکیبی محاسبه و بیماران پر خطرتحت آمنیوسنتز تریمستر دوم قرار می گیرند.
دوم:
اسکرینیگ پله ای که در همه بیماران NT محاسبه وسپس Free BHCG, PAPP-A انجام و در بیماران پر خطرCVS پیشنهاد می شود و موارد ریسک پایین و متوسط در تریمستر دوم AFP, U E3, Free BHCG, Inhibinانجام می شود و در صورت ریسک بالا امنیوسنتز تریمستر دوم پیشنهاد می شود.
سوم:
اسکرینینگ Contingent که شبیه پله ای است اما تست های بیوشیمیایی فقط در بیماران ریسک متوسط انجام می گردد.
کارآیی تخمینی این سه روش مشابه و 94-90% و مثبت کاذب 5% است. فایده روش Contingent این است که در 80-75% موارد تست تریمستر دوم اجتناب می گردد و همچنین تشخیص 60% آنوپلوئیدی ها در تریمستر اول داده می شود. اشکال این روش ها این است که اولاً کارایی آنها از روش ترکیبی تریمستر اول که مارکرهای جدید سونوگرافیک را مداخله می دهد ضعیف تر است، دوم اینکه اطمینان بخشی به والدین کم خطر چند هفته تاخیر می یابد، سوم این كه بسیاری خانم ها با بارداری دچار مشکل، از اختتام بی خطر تر در تریمستر اول محروم می شوند و چهارم این كه بسیاری خانم ها به علت عدم تکمیل تست دو مرحله ای از اسکرینیگ محروم می شوند.
نتیجه مفید اسکرینینگ تریزومی 21 تشخیص زودتر تریزومی 18. و 13 نیز هست که به ترتیب دومین و سومین نقائص شایع کروموزومی هستند. در 13-11 هفتگی شیوع نسبی تریزومی های 18 و 13 به 21، یک به سه و یک به هفت هستند. همه این سه نوع تریزومی با افزایش سن مادر و NT وکاهش سرمی PAPP-A مادر همراه هستند. اما در تریزومی 21، Free BHCG افزایش یافته ولی در تریزومی 13 و 18 کاهش می یابد؛ به علاوه تریزومی 13 برخلاف 18 و 21 با تاکی کاردی و ضربان قلب بالای صدک 95% در جنین های یوپلوئید همراه است که در 85% موارد تریزومی 13 دیده می شود.استفاده از الگوریتم تریزومی 21 حدود 75% موارد تریزومی 18 و 13 را هم قابل تشخیص می کند و ترکیب الگوریتم آن با الگوریتم های تریزومی 18 و 13 میزان تشخیص را به 95% و مثبت کاذب را فقط 0.1% افزایش می دهد.نتایج مفید دیگر، سه الگوریتم تشخیص 85% تریپلوئیدی ها است.به علاوه تعیین NT در 13-11 هفتگی کشف بسیاری نقائص ماژور مانند هولوپروزنسفالی، اگزومفالوس و مگاسیستیس را در 1300/1، 400/1 و 1600/1 جنین ها متعاقباً تعیین می کند. آنوپلوئیدی به خصوص تریزومی 18 و 13 در 65% بیماران هولوپروزنسفالی، 55% اگزومفالوس و 30% مگاسیستیس دیده می شود.در 13-11 هفته، نبود استخوان بینی فلوی غیر عادی داکتوس ونوزوس و رگورژیتاسیون تری کوسپیددر 50، 55 و 30% موارد متعاقباً در تریزومی 18 و 13 دیده می شود.
در دوقلویی، اسکرینینگ موثر با تر کیب سن مادر و NT جنین بدست می آید. کارآیی اسکرینینگ با تست های بیوشیمیایی سرم مادر افزایش می یابد، اما لازم است که کوریونیسیته مشخص شود در دوقلویی دی کوریونی در 13-11 هفته سطح PAPP-A, Free BHCG حدود دو برابر تک قلویی است اما در مونو کوریون ها میزان آن کمتر از دی کوریون ها است.
در دوقلوهای دی کوریونی ریسک مخصوص بیمار در هر جنین بر اساس سن مادر و NT محاسبه می شود و میزان تعیین آن 80-75% و مثبت کاذب 5% در هر جنین و 10% د رحاملگی است که شبیه به تک قلویی است.
در محاسبه ریسک تریزومی فرض می شود که در هر حاملگی تعیین NT برای CRL بین دو جنین مستقل از هم است، البته شواهد اخیر بیانگر این است که در دوقلوهای یوپلوئید دی کوریونی تعیین NT هر قل به هم مربوط هستند و این ارتباط انعکاس ساده ای از اثر شایع سونوگرافر نیست. بنابراین لازم است این ارتباط محاسبه گردد چون اثر کافی در تعیین ریسک مخصوص هر بیمار دارد. اسکرین تریمستر اول اجازه می دهد تا در مواردی که یک جنین یوپلوئید و دیگری آنومال است زودتر و بی خطرتر از فتوسید استفاده شود.
در منوکوریون ها، مثبت کاذب NT بیش از دی کوریون هاست، چون افزایش NT ممکن است به علت تظاهر زود هنگام ترانسفوزیون یك قل به قل دیگر و یا مارکر یک اختلال کروموزومی باشد. لذا در محاسبه ریسک تریزومی 21 می بایستNT هر قل تعیین شده و میانگین دو جنین محاسبه گردد.
1. Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al. First- and Second-Trimester Evaluation of Risk (FASTER) Research Consortium. 2005. First-trimester or second trimester screening, or both, for Down’s syndrome. N Engl J Med 353:2001–2011.
2. Nicolaides KH. 2003. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 21: 313–321.
3. Nicolaides KH. 2004. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 191: 45–67.
4. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. 1992a. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. Br Med J 304: 867–86
5. Snijders RJM, Holzgreve W, Cuckle H, Nicolaides KH. 1994. Maternal agespecific risks for trisomies at 9–14 weeks’ gestation. Prenat Diagn 14: 543–552.
6. Snijders RJM, Sebire NJ, Cuckle H, Nicolaides KH. 1995. Maternal age and gestational age-specific risks for chromosomal defects. Fetal Diagn Ther 10: 356–367.
7. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. 1998. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchaltranslucency thickness at 10–14 weeks of gestation. Lancet 352: 343–346.
8. Snijders RJM, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH. 1999.
Maternal age and gestation- specific risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 13: 167–170.
9. Souka AP, Snidjers RJM, Novakov A, Soares W, Nicolaides KH. 1998. Defects and syndromes in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 10–14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 11: 391–400.
10. Souka AP, Pilalis A, Kavalakis Y, et al. 2004. Assessment of fetal anatomy at the 11–13-week ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol 24: 730–734.
11. Kypros H. Nicolaides. 2011. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn 2011; 31: 7–15.
کپی رایت © 1400 - تمام حقوق مادی و معنوی وب سایت متعلق به گروه فرجاد می باشد.
طراحی توسط پیشگامان آویژه پرداز برنا
