انسفالیت هرپسی

معرفی یك مورد انسفالیت هرپسی

دكتر سیدجلال حسینی ، دكتر مریم مشایخی

 

معرفی بیمار:

خانم جوانی به دنبال چند روز سردرد و مراجعات سرپایی بعد از آنکه حواس پرتی پیدا می کند به کلینیک مغز و اعصاب مراجعه میکند ، در کلینیک دچار تشنج تیپ سایکوموتور میشود و بعد از چند دقیقه در حین گرفتن نوار مغزی دچار تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه طول کشنده میشود که با تزریق دیازپام داخل رگی کنترل میشود و با 115 به بیمارستان منتقل میشود. در بیمارستان CT Scan مغزی اورژانس انجام میشود که نرمال بوده است ، با توجه به عدم تب و شرح حال مصرف OCP اخیر با شک به ترومبوز سینوس وریدی درمان با هپارین و داروی ضد تشنج شروع میشود و برای وی MRI و MRV مغزی درخواست میشود.

از فردا صبح تب به تابلوی بالینی بیمار اضافه میشود و با توجه به تغییرات در MRI مغز با احتمال انسفالیت ، برای بیمار آسیکلوویر + کورتیکو استروئید شروع میشود و بیمار به ICU منتقل میشود. علیرغم شروع درمان ، بیمار دچار کاهش هوشیاری پیشرونده میشود و برای بیمار LP جهت آنالیز CSF انجام میشود که لنفوسیتوز CSF با مختصر افزایش پروتئین و قند نرمال گزارش میشود و بعد از چند روز جواب(Polymerase Chain Reaction) PCR برای HSVI  مثبت گزارش میشود.

بعد از بستری در ICU بیمار علامت همی پارزی چپ نیز پیدا میکند و حدودا بعد از یک هفته درمان بیمار علائم شروع به بهبودی پیدا میکند. در زمان ترخیص بیمار اختلال تکلم ، اختلال حافظه شدید ، و همی پارزی  ... چپ داشت ، حدود دو هفته بعد از ترخیص بیمار دچار DVT پای چپ میشود که مجددا بستری میشوند و آنتی کوآگولان میگیرند.

بعد از گذشت یك سال ، بیمار هنوز اختلال حافظه دارد ، اختلال های رفتاری تا حدودی بهتر شده است اما توهم وجود دارد ، تشنج تکرار نشده است ، همی پارزی برطرف شده است.

 

نکاتی در مورد انسفالیت هرپسی:

انسفالیت ایجاد شده بوسیله HSV مهمترین علت انسفالیت اسپورادیک کشنده میباشد ، HSV-I (هرپس اورال) مسئول اکثریت انسفالیت های هرپسی در بالغین است و تیپ HSV-2باعث بیماری ژنیتال میشود ، در دوره نئوناتال انسفالیت  HSV-2 میتواند ایجادشود. در بالغین HSV-2 (هرپس ژنتیال) بوسیله مقاربت منتقل و باعث مننژیت آسپتیک میشود.

 

پاتوژنز :

انسفالیت اکثرا بعلت فعال شدن مجدد اندوژن ویروس میباشد و درگیری نورولوژی یک عارضه نادر این فعال شدن مجدد میباشد. در سیر عفونت اولیه ، ویروس در گانگلیون تری ژمینال بصورت نهفته در می آید. در سالها بعد محرک غیر اختصاصی باعث فعال شدن مجدد و معمولا باعث ایجاد تب خال می شود. گاهی ویروس از راه شاخه های عصب تری ژمینال به مننژبازال می رسد و باعث انسفالیت لوکالیزه در لوب های تمپورال و فروتنال می شود. حدود 25% مواد انسفالیت تیپ HSV1 در سیر عفونت اولیه ایجاد می شود که احتمالا از راه مسیر بویائی به لوب فرونتال و سپس به لوب تمپورال می رسد. از نظر پاتولوژیك ویروس هرپس باعث ایجاد یك مننگوانسفالیت نكروزان و هموراژیك فولمیناتت میشود.

علائم:

شایعترین تظاهرات شامل تب ، سردرد ، اختلال هوشیاری و شخصیتی می باشد.شروع اغلب ناگهانی و ممکن است با تشنج فوکال یا حرکتی شدید باشد. انسفالیت ممکن است آهسته تر نیز ایجاد شود که با آفازی یا تغییرات منتال می باشد و در این موارد نشانه های نرولوژی شدیدتر است. اکثریت بیماران تب بین 38.4 تا 40 درجه در بدو بستری دارند.

سفتی گردن یا سایر علائم تحریک مننژ ممکن است یافت شود. سیر پیشرونده ممکن است ساعت ها یا روزها ادامه داشته باشد که منجر به افزایش اختلال هوشیاری و ایجاد نشانه های نرولوژی فوکال شود.

 

یافته های آزمایشگاهی:

یافته های CSF، EEG، MRI در تشخیص بیماری کمک کننده هستند. فشارهای CSF ممکن است بالا باشد ، پلوسیتوزیس در CSF ممکن است از 10 تا 1000 سلول متغییر باشد ، برتری با لنفوسیت ها می باشد. اما در مراحل اولیه ممکن است ارجحیت با PMN باشد که سپس شیفت به لنفوسیت پیدا میکند.

RBC در خیلی از موارد دیده میشود اما وجود یا عدم آن تشخیصی نمی باشد.قند CSF معمولا نرمال است اما گاهی ممکن است پایین باشد. در 5-10 % موارد ممکن است آزمایش اولیه CSF نرمال باشد. افزایش پروتئین خفیف تا متوسط می باشد.

اسیدنوکلئیک ویروس را میتوان بوسیله PCR در CSF پیدا کرد. اگر PCR منفی باشد ولی شک بالینی قوی باشد ، تست باید تکرار کرد. PCR در روزهای اول عفونت گزارش شده است که می تواند منفی باشد.

موارد مثبت کاذب یا منفی کاذب PCR بعلت هموراژیک بودن انسفالیت گزارش شده است.

EEG: نوار مغزی معمولا غیرطبیعی است با آهستگی منتشر یا تغییرات فوکال روی لوب تمپورال ، ترکیب پریودیک امواج شارپ روی زمینه ی آهسته نیز ممکن است دیده شود. (در این بیمار فقط امواج آهسته منتشر دیده شد)

 

یافته های تصویربرداری :

MRI روش تصویربرداری انتخابی برای تشخیص انسفالیت هرپسی است. نواحی افزایش سیگنال در تصاویر T2WI / FLAIR در سیستم لیمبیك (كورتكس مدیال لوب های تمپورال و اینفریور لوب های فرونتال) دیده میشود كه اغلب بصورت دوطرفه اما غیرقرینه است. درگیری دوطرفه لوب های تمپورال تقریبا پاتوگنومونیك برای انسفالیت HSV در نظر گرفته میشود.

در نواحی مبتلا كورتكس متورم شده و Mass Effect پیشرونده ایجاد میشود. نواحی غیرطبیعی در لوب های تمپورال و اینسولا بطور ناگهانی در سمت لاترال پوتامن متوقف میشود و بطور كاراكتریستیك بازال گانگلیا Spare میماند.

ابتلاء سینگولیت ژیروس ممكن است ایجاد شود كه وجود آن از نظر تشخیصی بسیار ساجستیو است. نواحی خونریزی ممكن است وجود داشته باشد كه در تصاویر گرادیان (T2-Star) بهتر دیده میشوند.

DWI ممكن است منفی یا مثبت باشد كه منفی بودن DWI احتمال برگشت پذیری ضایعات را نشان میدهد. از سوی دیگر در بعضی از مطالعات اخیر نشان داده شده كه DWI حساسیت بالاتری نسبت به T2WI داشته و ممكن است در مراحل اولیه بیماری میتواند به تشخیص سریعتر كمك كند.

پس از تزریق ماده حاجب انهانسمنت خفیف پارانشیمال بصورت نواحی پراكنده و یا انهانسمنت ژایریفورم و لپتومننژیال ممكن است دیده شود. در مراحل مزمن آتروفی و انسفالومالاسیا در نواحی مبتلا ایجاد میشود.

از نظر تصویربرداری تشخیص های افتراقی اصلی عبارتند از:

1. انسفالیت لیمبیك كه ممكن است از نظر تصویربرداری غیرقابل افتراق باشند.
2. انفاركت ایسكمیك حاد
3. نئوپلاسم انفیلتریتینگ و گلیوماتوزیس سربری
4. Statuse Epilepticus
5. PML
6. لنفوم اولیه CNS
7. سایر انسفالیت های ویرال

 

البته در مراحل اولیه بیماری ممكن است MRI منفی باشد. لذا نرمال بودن MRI این تشخیص را رد نمی كند.

 

در تصاویر آگزیال FLAIR از این بیمار در اولین MRI نواحی افزایش سیگنال در سمت مدیال لوبهای تمپورال دوطرف دیده میشود كه كورتكس و نواحی ساب كورتیكال را درگیر كرده است و به نظر میرسد در سمت چپ واضح تر و وسیع تر است. بر اساس این یافته ها برای بیمار انسفالیت هرپسی مطرح شد و در تشخیص افتراقی با توجه به منفی بودن DWI انسفالیت لیمبیك و واسكولیت مطرح شدند.

در MRI دوم كه دو هفته ی بعد انجام شده است در تصاویر آگزیال FLAIR نواحی افزایش سیگنال وسیع بصورت دوطرفه اما غیرقرینه در هر دو نیمكره دیده میشود كه باعث ابتلاء شدید لوبهای تمپورال بخصوص در سمت مدیال ، نواحی اینفرو مدیال لوبهای فرونتال ،‌سینگولیت ژیروس بویژه در سمت چپ لوبهای اكی پیتال و اینولار كورتكس شده است اما همانطور كه در تصاویر مشاهده میكنید بازال گانگلیها Spare مانده است و تغییر سیگنال بطور ناگهانی در محل پوتاس متوقف شده است.در تصاویر DWI افزایش سیگنال در نواحی مبتلا دیده میشود.

در این تصاویر آگزیال FLAIR كه در حدود 10 ماه بعد تهیه شدند شواهد آتروفی در مغز دیده میشود. گلیوزیس وسیع بخصوص در لوبهای تمپورال و Exvacue dilatation شاخ تمپورال بطن های جانبی میشود است.

پیش آگهی و درمان:

بدون درمان بیماری 70 تا 80 % کشنده است و بیمارانی که می مانند نیز عوارض نورولوژی شدید دارند. کنترل ادم مغزی با کورتیکو استروئید و تجویز آسیکلوویر سریع به  بهبودی و پیش آگهی بهتر کمک می کند. پیش آگهی باسن ، سطح هوشیاری و سرعت شروع درمان بستگی دارد.عود بعد از رژیم ده روزه گزارش شده است بنابراین 14 تا 21 روز درمان با آسیکلوویر توصیه میشود.

آسیکلویر با دوز 10 mg/kg هر 8 ساعت برای 3 هفته توصیه میشود. یک PCR مثبت برای HSVI دلیل به لزوم درمان نمی باشد ، اگر سیربالینی و یافته های MRI برای انسفالیت HSVI تیپیک باشد ، باید درمان انجام شود. موارد مقاوم به آسیکلوویر برای HSV در افراد HSV و پیوندی گزارش شده است که در این موارد Foscarne یا Gonciclovir کمک کننده است.

 

نکاتی در مورد بیمار معرفی شده:

• عدم تب در بدو بستری این بیمار بعلت تجویز مسکن ها بصورت سرپائی بود که باعث عوض شدن تابلوی بیماری شده بود.
• وجود شرح حال OCP همیشه به نفع ایجاد ترومبوز سینوس وریدی در بیماری که با سردرد و تشنج مراجعه کرده است نمی باشد ، باید تشخیص های دیگر را نیز مد نظر داشت.
• همیشه سردردی که اخیرا شروع شده است(New Onset Headache) جدی گرفته شود و بدون داشتن تشخیص اقدام به درمان غیر اختصاصی نکنیم و باعث عوض شدن علائم بالینی بیماری نشویم.
• انسفالیت هرپسی ، علیرغم شروع درمان می تواند تا چند روزی سیر پیشرونده داشته باشد.

 

 

Refrence

1. Ross KL , Shah Avanee , Rupprecht CE … et all .Principles of  Neurologic Infectious Disease.New York: McGraw-Hill 2005

2. Rowland LP , Pedley TA.Merritt's Neurology.12^th ed.Philadelphia:LLW 2010

3. Edelman RR , Hesselnik JR , Zlatkin MB , Crues JV.Clinical Magnetic Resonance Imaging.3^rd ed. Philadelphia: Saunders  2006

4. Osborn AG , Hedlund GL , Blaser KL … et all.Diagnostic imaging Brain.Utah :Amirsys Inc 2004

5.Yousm DM , Grossman RI.The Requisites Neuroradiology.2^rd ed.Philadelphia:Elsevier 2003

6. Reimer P , Parizel P.M , Stichnoth F.A .Clinical MR Imaging A practical approach.2th ed.Neww york: Springer 2006

 

 

برای مشاهده مقالات تخصصی گروه ?????? ????? اینجا کلیک کنید.