نشریه شماره 1

لیست عنوان ها:

معرفی یک مورد انسفالیت هرپسی

مقایسه تغییرات نمره درد به دنبال تزریق اپیدورال متیل پردنیزولون

نماهای سی تی اسکن در بیماری های منتشر ریه

بررسی ماموگرافیک پستان

گزارش یک مورد ابتلا به هموکروماتوزیس

تکنیک های مداخله ای در پستان

سونوهیستروگرافی

مصاحبه با اساتید و پیشکسوتان رادیولوژی

مقایسه ساختاری سیستم های رادیوگرافی دیجیتال

سی تی سیمولاسیون در رادیوتراپی

 

معرفی بیمار :

خانم جوانی به دنبال چند روز سردرد و مراجعات سرپایی بعد از آنکه حواس پرتی پیدا می کند به کلینیک مغز و اعصاب مراجعه می کند، در کلینیک دچار تشنج تیپ سایکوموتور می شود و بعد از چند دقیقه در حین گرفتن نوار مغزی دچار تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه طول کشنده می شود که با تزریق دیازپام داخل رگی کنترل می شود و با 115 به بیمارستان منتقل می شود. در بیمارستان CT scan مغزی اورژانس انجام می شود که نرمال بوده است، با توجه به عدم تب و شرح حال مصرف ocp اخیر با شک به ترومبوز سینوس وریدی درمان با هپارین و داروی ضد تشنج شروع می شود و برای وي MRI و MRV مغزی درخواست می شود.

از فردا صبح تب به تابلوی بالینی بیمار اضافه می شود و با توجه به تغییرات در MRI مغز با احتمال انسفالیت، برای بیمار آسیکلوویر + کورتیکو استروئید شروع می شود و بیمار به ICU منتقل می شود. علیرغم شروع درمان، بیمار دچار کاهش هوشیاری پیشرونده می شود و برای بیمار LP جهت آنالیز CSF انجام می شود که لنفوسیتوز CSF با مختصر افزایش پروتئین و قند نرمال گزارش می شود و بعد از چند روز جواب PCR (Polymerase Chain Reaction) برایHSVI  مثبت گزارش می شود.

بعد از بستری در ICU بیمار علامت همي پارزی چپ نیز پیدا می کند و حدودا بعد از یک هفته درمان بیمار علائم شروع به بهبودی پیدا می کند. در زمان ترخیص بیمار اختلال تکلم، اختلال حافظه شدید، و همي پارزی ... چپ داشت، حدود دو هفته بعد از ترخیص بیمار دچار DVT پای چپ می شود که مجددا بستری می شوند و آنتی کوآگولان می گیرند.

بعد از گذشت يك سال، بیمار هنوز اختلال حافظه دارد، اختلال های رفتاری تا حدودي بهتر شده است اما توهم وجود دارد، تشنج تکرار نشده است، همي پارزی برطرف شده است.

 

نکاتی در مورد انسفالیت هرپسی :

انسفالیت ایجاد شده بوسیله HSV مهمترین علت انسفالیت اسپورادیک کشنده می باشد، HSV-I (هرپس اورال) مسئول اکثریت انسفالیت هاي هرپسی در بالغین است و تیپ HSV-2باعث بیماری ژنیتال می شود، در دوره نئوناتال انسفالیت  HSV-2 می تواند ایجادشود. در بالغین HSV-2 (هرپس ژنتيال) بوسیله مقاربت منتقل و باعث مننژیت آسپتیک می شود.

 

پاتوژنز :

انسفالیت اکثرا بعلت فعال شدن مجدد اندوژن ویروس می باشد و درگیری نورولوژی یک عارضه نادر این فعال شدن مجدد می باشد. در سیر عفونت اولیه، ویروس در گانگلیون تری ژمینال بصورت نهفته در می آید. در سالها بعد محرک غیر اختصاصی باعث فعال شدن مجدد و معمولا باعث ایجاد تب خال می شود. گاهی ویروس از راه شاخه های عصب تری ژمینال به مننژبازال می رسد و باعث انسفالیت لوکالیزه در لوب هاي تمپورال و فروتنال می شود. حدود 25% مواد انسفالیت تیپ HSV1 در سیر عفونت اولیه ایجاد می شود که احتمالا از راه مسیر بویائی به لوب فرونتال و سپس به لوب تمپورال می رسد. از نظر پاتولوژيك ويروس هرپس باعث ايجاد يك مننگوانسفاليت نكروزان و هموراژيك فولميناتت مي شود.

 

علائم :

شایعترین تظاهرات شامل تب، سردرد، اختلال هوشیاری و شخصیتی می باشد. شروع اغلب ناگهانی و ممکن است با تشنج فوکال یا حرکتی شدید باشد. انسفالیت ممکن است آهسته تر نیز ایجاد شود که با آفازی يا تغییرات منتال می باشد و در این موارد نشانه های نرولوژی شدیدتر است. اکثریت بیماران تب بین 38.4 تا 40 درجه در بدو بستری دارند.

سفتی گردن یا سایر علائم تحریک مننژ ممکن است یافت شود. سیر پيشرونده ممکن است ساعت ها یا روزها ادامه داشته باشد که منجر به افزایش اختلال هوشیاری و ایجاد نشانه های نرولوژی فوکال شود.

 

یافته های آزمایشگاهی :

یافته های CSF ، EEG ، MRI در تشخیص بیماری کمک کننده هستند. فشارهای CSF ممکن است بالا باشد، پلوسیتوزیس در CSF ممکن است از 10 تا 1000 سلول متغیر باشد، برتری با لنفوسیت ها می باشد. اما در مراحل اولیه ممکن است ارجحیت با PMN باشد که سپس شيفت به لنفوسیت پیدا می کند.

RBC در خیلی از موارد دیده می شود اما وجود یا عدم آن تشخیصی نمی باشد. قند CSF معمولا نرمال است اما گاهی ممکن است پایین باشد. در 5-10 % موارد ممکن است آزمایش اولیه CSF نرمال باشد. افزایش پروتئین خفیف تا متوسط می باشد.

اسیدنوکلئیک ویروس را میتوان بوسیله PCR در CSF پیدا کرد. اگر PCR منفی باشد ولی شک بالینی قوی باشد، تست باید تکرار کرد. PCR در روزهای اول عفونت گزارش شده است که می تواند منفی باشد.

موارد مثبت کاذب یا منفی کاذب PCR بعلت هموراژیک بودن انسفالیت گزارش شده است.

 

EEG :

نوار مغزی معمولا غیرطبیعی است با آهستگی منتشر یا تغییرات فوکال روی لوب تمپورال، ترکیب پریودیک امواج شارپ روی زمینه ي آهسته نیز ممکن است دیده شود. (در این بیمار فقط امواج آهسته منتشر دیده شد)

 

يافته هاي تصويربرداري :

MRI روش تصويربرداري انتخابي براي تشخيص انسفاليت هرپسي است. انسفاليت HSV يك نوع انسفاليت فولمياننت نكروزان است كه در ابتدا با نواحي افزايش سيگنال در تصاوير T2WI / FLAIR در سيستم ليمبيك (كورتكس مديال لوب هاي تمپورال و اينفريور لوب هاي فرونتال) تظاهر مي كند كه اغلب بصورت دوطرفه اما غيرقرينه است. درگيري دوطرفه لوب هاي تمپورال تقريبا پاتوگنومونيك براي انسفاليت HSV در نظر گرفته مي شود. لذا در هر بيمار با درگيري دوطرفه مديال لوبهاي تمپورال بايد اولين تشخيص انسفاليت HSV باشد تا خلاف آن ثابت شود. چرا كه در اين بيماري تاخير در تشخيص مي تواند عوارض شديد و غيرقابل برگشت در مغز ايجاد كند و تشخيص و درمان بموقع مي تواند به نحو مطلوبي Out come بيمار را تحت تاثير قرار دهد.

در نواحي مبتلا كورتكس متورم شده و mass effect پيشرونده ايجاد مي شود. نواحي غيرطبيعي در لوب هاي تمپورال و اينسولا بطور ناگهاني در سمت لاترال پوتامن متوقف ميشود و بطور كاراكتريستيك بازال گانگليا Spare مي ماند.

ابتلاء سينگوليت ژيروس ممكن است ايجاد شود كه وجود آن از نظر تشخيصي بسيار ساجستيو است. نواحي خونريزي ممكن است وجود داشته باشد كه در تصاوير گراديان (T2-star) بهتر ديده مي شوند.

DWI ممكن است منفي يا مثبت باشد كه منفي بودن DWI احتمال برگشت پذيري ضايعات را نشان مي دهد. از سوي ديگر در بعضي از مطالعات اخير نشان داده شده كه DWI حساسيت بالاتري نسبت به T2WI داشته و ممكن است در مراحل اوليه بيماري مي تواند به تشخيص سريعتر كمك كند.

 

پس از تزريق ماده حاجب انهانسمنت خفيف پارانشيمال بصورت نواحي پراكنده و يا انهانسمنت ژايريفورم و لپتومننژيال ممكن است ديده شود. در مراحل مزمن آتروفي و انسفالومالاسيا در نواحي مبتلا ايجاد مي شود. از نظر تصويربرداري تشخيص هاي افتراقي اصلي عبارتند از :

  1. انسفاليت ليمبيك كه ممكن است از نظر تصويربرداري غيرقابل افتراق باشند.
  2. انفاركت ايسكميك حاد
  3. Statuse epilepticus
  4. نئوپلاسم انفيلتريتينگ و گليوماتوزيس سربري
  5. PML
  6. لنفوم اوليه CNS
  7. ساير انسفاليت هاي ويرال

 

البته در مراحل اوليه بيماري ممكن است MRI منفي باشد. لذا نرمال بودن MRI اين تشخيص را رد نمي كند.

در تصاوير آگزيال FLAIR از اين بيمار در اولين MRI نواحي افزايش سيگنال در سمت مديال لوبهاي تمپورال دوطرف ديده ميشود كه كورتكس و نواحي ساب كورتيكال را درگير كرده است و به نظر مي رسد در سمت چپ واضح تر و وسيع تر است. بر اساس اين يافته ها براي بيمار انسفاليت هرپسي مطرح شد و در تشخيص افتراقي با توجه به منفي بودن DWI انسفاليت ليمبيك و واسكوليت مطرح شدند.

در MRI دوم كه دو هفته ي بعد انجام شده است در تصاوير آگزيال FLAIR نواحي افزايش سيگنال وسيع بصورت دوطرفه اما غيرقرينه در هر دو نيمكره ديده مي شود كه باعث ابتلاء شديد لوبهاي تمپورال بخصوص در سمت مديال، نواحي اينفرو مديال لوبهاي فرونتال،‌ سينگوليت ژيروس بويژه در سمت چپ لوبهاي اكسي پيتال و اينسولار كورتكس شده است اما همانطور كه در تصاوير مشاهده ميكنيد بازال گانگليها Spare مانده است و تغيير سيگنال بطور ناگهاني در محل پوتامن متوقف شده است. در تصاوير DWI افزايش سيگنال در نواحي مبتلا ديده مي شود.

 

 

 

 

 

 

 

در اين تصاوير آگزيال FLAIR كه در حدود 10 ماه بعد تهيه شدند شواهد آتروفي در مغز ديده مي شود. گليوزيس وسيع بخصوص در لوبهاي تمپورال و Exvacue dilatation شاخ تمپورال بطن هاي جانبي ديده مي شود است.

 

پیش آگهی و درمان :

بدون درمان بیماری 70 تا 80 % کشنده است و بیمارانی که می مانند نیز عوارض نورولوژی شدید دارند. کنترل ادم مغزی با کورتیکو استروئید و تجویز آسیکلوویر سریع به  بهبودی و پیش آگهی بهتر کمک می کند. پیش آگهی باسن، سطح هوشیاری و سرعت شروع درمان بستگی دارد. عود بعد از رژیم ده روزه گزارش شده است بنابراین 14 تا 21 روز درمان با آسیکلوویر توصیه می شود.

آسیکلویر با دوز 10 mg/kg هر 8 ساعت برای 3 هفته توصیه می شود. یک PCR مثبت برای HSVI دلیل به لزوم درمان نمي باشد، اگر سیربالینی و يافته هاي MRI برای انسفالیت HSVI تیپیک باشد، باید درمان انجام شود. موارد مقاوم به آسیکلوویر برای HSV در افراد HSV و پیوندی گزارش شده است که در این موارد Foscarne یا Gonciclovir کمک کننده است.

 

نکاتی در مورد بیمار معرفی شده :

  • عدم تب در بدو بستری این بیمار بعلت تجویز مسکن ها بصورت سرپائی بود که باعث عوض شدن تابلوی بیماری شده بود.
  • وجود شرح حال OCP همیشه به نفع ایجاد ترومبوز سینوس وریدی در بیماری که با سردرد و تشنج مراجعه کرده است نمی باشد، باید تشخیص های دیگر را نیز مد نظر داشت.
  • همیشه سردردی که اخیرا شروع شده است (New onset headache ) جدی گرفته شود و بدون داشتن تشخیص اقدام به درمان غیر اختصاصی نکنیم و باعث عوض شدن علائم بالینی بیماری نشویم.
  • انسفالیت هرپسی، علیرغم شروع درمان می تواند تا چند روزی سیر پیشرونده داشته باشد.

 

مقایسه تغییرات نمره درد به دنبال تزریق اپیدورال متیل پردنیزولون:

دکتر احمد علیزاده استادیار و عضو هیئت علمی دانشگاه علمی داشنگاه علوم پزشکی رشت

 

مقایسه تغییرات نمره درد به دنبال تزریق اپیدورال متیل پردنیزولون در دو روش هدایت سی تی اسکن و هدایت با فلوروسکوپی در بیماران دچار هرنی دیسک لومبار

مقدمه:

امروزه کمردرد به عنوان شایعترین و پرهزینه ترین بیماری میانسالی شناخته شده است و به طور معمول 70 درصد از افراد در طی بخشی از زندگی خود دچار این مشکل می شوند. البته بررسی ها حاکی از آنست که 40 درصد کمردردها ناشی از هرنیاسیون دیسک بین مهره ای لومبار است. هرنیاسیون بخشی از پروسه دژنراتیو بوده و بدون استثنا در تمام افراد بالای 60 سال دیده می شود. درمان این بیماری به دو صورت جراحی و غیرجراحی می باشد. روشهای غیرجراحی شامل استراحت در بستر، مصرف خوراکی یا تزریق مسکن ها و استروئیدها و تزریق اپیدورال استروئید است. از آنجایی که تزریق کور بدون هدایت تصویربرداری باعث ورود اشتباه سوزن در 30 درصد موارد می شود؛ یکی از انواع جدیدتر درمان در سالهای اخیر درمان پری رادیکولار است که نیازمند هدایت تصویربرداری است. تزریق اپیدورال استروئید با هدایت تصویربرداری ( سی تی اسکن و یا فلوروسکوپی) یک روش غیرجراحی شناخته شده در درمان این بیماری است. داروهای استروییدی مختلفی توسط محققان مختلف جهت تزریق پری رادیکولار و اپیدورال استفاده شده است که از جمله آنها دگزا متازون، بتامتازون، تریامسینولون و متیل پردینزولون را می توان نام برد. البته اگرچه مقالات متعدد هدایت سی تی اسکن را دقیق تر از فلوروسکوپی در تعیین اناتومی فضای اپیدورال مطرح نموده اند اما چنین اصلی تا کنون با هیچ روش آماری تعیین نشده است. با توجه به موارد فوق و با توجه به در دسترس بودن سی تی اسکن در اکثر مراکز تصویربرداری از جمله پورسینا بر آن شدیم تا در مطالعه ای واحد میانگین نمره درد قبل و بعد از تزریق پری رادیکولار متیل پردنیزولون را با هدایت سی تی اسکن و فلوروسکوپی در بیماران دچار هرنی دیسک لومبار مراجعه کننده به این مرکز مقایسه نماییم.

 

مواد و روشها:

مطالعه حاضر کارآزمایی بالینی بر روی 30 بیمار مبتلا به هرنیاسیون دیسک لومبار بر اساس یافته های MRI و معاینه بالینی در مراجعه کنندگان به بیمارستان پورسینای رشت است. این بیماران بر اساس روش هدایت تزریق اپیدورال به دو گروه 15 نفره تقسیم شدند. نمونه گیری به روش آسان بوده و بیماران تحت تزریق 40 میلی گرم متیل پردنیزولون با استفاده از سوزن اسپاینال شماره 22 قرار گرفتند. دو گروه بر اساس سن و جنس همسان سازی شدند. معیار خروج از مطالعه وجود عفونت لوکال در محل تزریق، انومالی مادرزادی در محل تزریق، حاملگی، وجود اختلالات خونریزی دهنده از قبیل هموفیلی و یا درمان با داروهای ضدانعقادی مثل وارفارین، جراحی قبلی دیسک کمر و سابقه واکنش به هر نوع تزریق قبلی بطوریکه نیازمند بستری شدن در بیمارستان بود. در هر دو گروه نمرات درد بر اساس (Visual analogue scale)VAS قبل از تزریق اندازه گیری شده و بیماران نمره ای از صفر تا ده به شدت درد خود داده و یا از تصاویر پایین فرم تصویر نمایانگر شدت درد خود را انتخاب می نمودند و نتایج دو گروه با آنالیز paired T test مقایسه گردید. سپس میانگین تغییرات نمره درد در دو گروه پس از تزریق نیز با آنالیز student T test مقایسه شد و داده ها در نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.

 

نتایج:

نتایج مطالعه در گروه سی تی اسکن نشان داد که میانگین نمرات درد از18/2+06/7 در قبل از تزریق به 79/1+26/2 در زمان پس از تزریق کاهش یافت که تفاوت معنادار آماری مشاهده شده است (P<0.0001). در گروه فلوروسکوپی نیز میانگین نمره درد در قبل از تزریق 34/2+06/7 بود در حالی که پس از تزریق به 03/2+53/2 کاهش یافت و ارتباط معنی داری بین این دو گروه مشاهده شد (P<0.0001). این در حالی بود که میانگین تغییر نمرات قبل و بعد از تزریق در گروه سی تی اسکن 4/80+1/56 و در گروه فلوروسکوپ 55/1+53/4 بود. (P=0.643) که هیچ ارتباط معنی داری بین آنها وجود نداشت و عارضه جانبی دیده نشد.

 

نتیجه گیری:

این مطالعه نشان داد که تزریق اپیدورال با هدایت رادیولوژی باعث کاهش معنی دار شدت درد، چه در گروه فلوروسکوپی و چه سی تی اسکن می شود و این موضوعی است که مطالعات قبلی هم به وضوح به آن رسیده اند. البته به نظر می رسد حجم نمونه بیشتر و با استفاده از SCALE های مختلف و متنوع و ارزیابی عوامل دیگر موثر بر پاسخ به درمان از جماه حاد یا مزمن بودن بیماری و علت زمینه ای کمردرد در کسب نتایج جامعتر مناسب باشد. البته اگرچه این مطالعه برتری آماری و قابل توجه سی تی اسکن را بر فلوروسکوپی به عنوان راهنمای تزریق اپیدورال استروئید ثابت نکرد، اهمیت بکارگیری هدایت رادیولوژی در راهنمای صحیح و دقیق سوزن تزریق در فضای اپیدورال و اطراف ریشه عصبی و کاهش معنی دار شدت درد در بیماران دچار هرنی دیسک ثبت و تایید کرد.

 

نماهای سی تی اسکن در بیماری های منتشر ریه

دكتر زهرا رضايي ،‌ راديولوژيست ،‌ مسئول فني مركز تصويربرداري پزشكي پرتوطب آزما

در مورد بیماری های منتشر ریه و یافته های تصویربرداری آنها بطور مفصل صحبت شده است. تعدادی از مطالعات بر این باورند که HRCT می تواند حضور، توزیع و گسترش ابنور مالیتی های پارانشیمال را بررسی و به میزان قابل توجهی ما را به پاتولوژی نزدیک کند.

مهمترین راه برای رسیدن به تشخیص در واقع بررسی و آنالیز پاترن های مختلف می باشد. در این راستا یافته های سی تی در دو گروه بزرگ قابل بررسی هستند:

گروهی که Lung attenuation افزایش پیدا می کند شامل اپاسیتی لينار و رتیکولر، ندولر، گراند گلاس و کناليداسیون در Air space هستند.

گروهی که Lung attenuation کاهش پیدا میکند شامل کیست، کاویتی، آمفیزم mosaic perfusion می باشند.

 

Linear and Reticular opacities سپتاهای اینترلوبولار مرز لوبول ریوی ثانویه هستند و بصورت نرمال تعداد کمی از آنها دیده می شوند ضخامت این سپتا ها (Septal Lines ) شایع و در طیف وسیعی از DLDS اتفاق میافتد که ممکن است صاف، نامنظم یا ندولر و علت آن فیبروزمایع انترسیسیل و انفیلتراسیون بوسیله سلول ها یا سایر ماتریال باشد. ضخامت سپتای منظم بطور شایع در ادم ریه، خونریزی، لنفانژیت، کارسینوماتوز و آمیلوئیدوزیس و با شیوع کمتر در لنفوم لوکمی، Churg Strauss Syndrome بیماری .های متابولیک لنفانژکتازی و گوشه دیده می شود

وقتی سپتاها بصورت نامنظم ضخیم می شوند معمولا همراه با بهم ریختگی architecture ریه و مشخصه ی گروهی از بیماری ها هستند که سبب فیبروز انترسیسيل ریه می شوند. ضخامت ندولر یا beading (beaded septum sign) در سارکوئیدوز (شکل 1).، لنفانژیت کارسینوماتوز, آمیلوئیدوز و گاهی سیليکوزیس دیده می شود. همراه شدن نمای گراند گلاس با پاترن لینارنمای Crazy Paving را ایجاد می کند. سابقا این نما تیپیکال آلوئولار پروتئینوزیس محسوب می شد اما امروزه غیراختصاصی تلقی شده و ممکن است در طیفی از بیماری های حاد ریه مثل ادم، هموراژی، نوموسیستیس نوموني و سندروم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) و یا در بیماریهای مزمن ریه مثل پروتئینوز آلوئولر، برونشیولو آلوئولرسل کارسینوما و Exogenous lipoid Pneumonia دیده می شود.پاترن رتیکولر (interlobular linear opacity ) در واقع ضخیم شدن انترسیسیل اینترلوبولار است که مرز بین لوبول ثانویه ریه می باشد اگرچه این پاترن یافته شایع در HRCT بیماران UIP است ممکن است در NSIP (NonSpecific Interestitial Pneumonia) نیز دیده شود. صخامت اینترلوبولار سپتال معمولا نشانه فیبروز است اما ممکن است که دلیل عفونت، لنفانژیت کارسینوماتوز (شکل 2) ادم ریه (شکل 3) یا پروتئینوزیس الوئولار ایجاد شود.

 

Nodules and Nodular opacities

.پاترن ندولر از ندولهای کوچک 1-10 mm و متعدد ایجاد می شود و مشخصات آنها مربوط به مارژین (Poorly defind یا defind  Well ) یافته های همراه و توزیع ندولها می باشد.

سه فرم اصلی توزیع ندولها : سنتری لوبولار ، پری لنفاتیک و random است. (توضیح : در مرکز هرلوبول ثانویه بروشیول و شریان و در داخل سپتاهای اینترلوبولار لنفاتیک و ورید گذر می کنند)(شکل4)

ندولهای متعدد و با حدود نامنظم یا منظم در پری لنفاتیک مشخصه ی سارکویدوز، لنفانژیت کارسینوماتوز، سیلیکوزیس و پنوموکونيوزیس هستند.

ندولهای سنتری لوبولار در HRCT در لوبولهای ثانویه ریه، چند میلی متر دور از پلور، فیشرهای اینترلوبار و سپتاهای اینترلوبولار هستند. این ندولها ممکن است Pooly defined همراه با اپاسیتی گراندگلاس یا نمای  tree in bud( شکل 5) (مشخصه ی برونشیولیت سلولار حاد (شکل 6) و بدلیل پر شدن برونشیول سنتری لوبولار با چرک، مایع یا موکوس و معمولا همراه با التهاب پری برونکیال است) باشند.

ندول های سنتری لوبولار متعدد کوچک و گراندگلاس اپاسیتی کاراکتريستیک در برونشیولیت عفونی، برونکوپنومونی و انتشار اندوبرونکیال T.B هستند.

ندول های میلیاری (1mm) در توسعه ی هماتوژنیک T.B، عفونت های قارچی یا متاستازها دیده می شوند. ندولهای بزرگتر از 1 cm ممکن است بدلیل تجمع ندولهای کوچکتر یا در سارکوئیدوز، سیلیکوز و تالکوزیس باشند. ندول های بزرگتر معمولا متاستاز، آمبولی سپتیک، گرانولوماتوزیس  هستند.

در بیماران با نقص ایمنی ندول های با هاله ی گراندگلاس بدلیل (invasive Pulmonary aspergillosis ) اسپرژیلوزیس ریوی مهاجم می باشند.

 

Ground glass opacity

افزایش محو attenuation ریه با حفظ مارژین عروق و برونش ها را می گویند و اهمیت آن به بالین بیمار بستگی دارد. این یافته ممکن است در HRCT دیده شود در حالی که گرافی ساده هنوز نرمال است. پاترن گراندگلاس می تواند به دلیل پرشدن پارشیل air space، ضخامت اینزسیسل کلاپس پارشيال آلوئولها، بازدم نرمال، و یا افزایش حجم خون کاپیلری باشد و نباید با کنسالیداسیون اشتباه شود که مارژین برونکو و اسکولار محو و ایربرونکوگرام داریم. (شکل 7) در گروه بیماری های حاد ریه این پاترن در پنومونی انترسیسل حاد (AIP ) ، پنومونی حاد یا تحت حاد حساسیتی، ادم ریه، هموراژِی ریه، drug-induced disease و پنومونی در بیماران AIDS باشد. و در گروه بیماری های  مزمن بطور شایع در NSIP، DIP، respiratory bronchiolitis associated ILD دیده می شود.

 

Consolidation

جایگزینی هوای داخل آسینی ها توسط مایع، خون یا هردو می باشد. گاهی کنسا لیداسیون ناشی از جایگزینی هوای آلوئولها توسط بیماری های انترسیسل وسیع مثل سارکوئیدوزیس (الوئولار سارکوئیدوزیس) و NSIP است.

نمای سی تی بیماری های air space بستگی به درجه ی درگیری دارد یافته ی زودرس وقتی است که یک  اسینی پرشود که در واقع ندول های 7 mm با حدود محو هستند که اصطلاحا آسنیار ندول می گویند اینها ندول واقعی نیستند و خوشه هایی از آسینی های منفرد درگیر می باشند وقتی آسینی های مجاور درگیر شوند ندولهای آسینار انبوه و کنسا لیداسیون لوبولار، ساب سگمنتال، سگمنتال، لوبار یا مولتی لوبار را ایجاد می کنند اگر برونش ها باز باشند ایر برونکوگرام هم می بینیم.

 

علل شایع :

پنومونی باکتریال و قارچی، ARDS، COP، hypersensitivity pneumonitis (شکل 8)و پنومونی در AIDS (p.jiroveci)

 

Decreased lung attenuation

ممکن است به دلیل تخریب ریه، بیماری سیستیک ریه و یا کاهش جریان خون باشد (mosaic perfasion)

 

Cystic lung disease and abnormal air space

اصطلاح کیست غیراختصاصی به فضایی با جدار نازک (<3mm ) حدود مشخص، گرد حاوی هوا یا مایع با دیامتر 1 cm یا بیشتر با جدار اپی تلیال یا فیبروس اطلاق می شود.

 

ساختمان های سیستیک در CT:

bleb ، بول، کاویتی، پنوماتوسل، honeycombing dilated bronchiole، راههای هوایی ترمینال دیلاته و alveolar sac

مکانیزم روشن برای ایجاد کیست وجود ندارد. هر زمانی که تخریب ریه در مراحل نهایی فیبروز، آمفیزم یا عفونت ایجاد شده باشد کیست دیده می شود.

مکانیزم check valve در پاتوژنزیس بعضی کیست ها دخالت دارد. کیست در گروهی از بیماری ها مثل LCH، لنفانژیومیوماتوزیس، LIP، نوماتوسل بعد از عفونت و آمیلوئیدوزیس دیده می شود و اخیرا در الوئولیست اکستر نسیک الرژیک هم گزارش شده است.

برونش های دیلاته در برونشکتازی گاهی شبیه کیست می شوند که همراهی شریان به تشخیص آمفیزم سنتزی لوبولار کمک می کند. (شکل 9) 

 

پاترن honeycombing  

فضاهای کیستیک، جدار ضخیم و مشخص مفروش شده با اپی تلیوم برونشیولار، معمولا 1 cm، در دیامتر و ضخامت جدار 1-3 mm. این پاترن مشخصه ی ریه ی end.stage  است و در این مرحله تشخیص اختصاصی با بیوپسی هم داده نمی شود و اهمیت دیدن یا ندیدن این نما در HRCT بیماران IIP از آن جهت است که جراح از برداشتن این نواحی اجتناب کرده و به سمت قسمت هایی که گراندگلاس هستند برود جایی که مراحل اولیه بیماری وجود داشته و پاتولوژیست را به تشخیص می رساند.

پاترن لانه زنبوری توزیع آتپیک داشته و می تواند در آزبستوزیس, سارکوئیدوزیس، NSIP، فیبروز ناشی از داروها و پنومونیت هیپر سنستیویتی ایجاد شود.

 

Mosaic attenuation patternb      

 سه گروه عمده با این پاترن دیده می شوند :

بیماری های مجاری هوایی بیماری های عروقی و انفیلتراتیو.

درگیری برونشیولار اساس انسداد مجاری هوایی است که در اکثر پنومونی های انترسیسیل گرانولوماتوز مثل سارکوئیدوز، بیماری آسپیراتیو (مثل برونشیولیت آسپراتیو)، پنوموکونیوزها و استنشاق جسم خارجی (داروها یا مواد ارگانیک) دیده می شود. انسداد مجرای هوایی سبب هیپوکسی در ریه گرفتار و وازوکنترکسیون رفلکسی و احتباس هوا می شود.

Air way obstruction à hypoxia à reflex vosoconstriction à air trapping

که در HRCT بصورت کاهش Lung attenuation ( LA) همراه با کاهش واسکولاریتی میبینیم و برعکس در نواحی که گرفتار نیستند سایز و تعداد عروق زیاد و LA افزایش می یابد. همراهی این نواحی کنار هم افزایش LA و کاهش LA سبب ایجاد پاترن موزائیک می شود. اگرچه بیماری مجرای هوایی کوچک در انتهای دم نیز ممکن است خودنمایی کنند اما بهترین نمایش را در یک بازدم عمیق در HRCT داریم. نواحی لوسنت دردم, کماکان در بازدم نیز لوسنت می مانند. (شکل 10)

 

AnatomicDistribution of Abnormalities                                            

 DLDمی تواند بصورت یونیفرم (همه قسمت های ریه بصورت دیفیوز) یا زونال باشد. انتشار آناتومیک و پاترن CT باهم می تواند ما را به تشخیص نزدیک کند.

درگیری در سطح لوبول ریوی ثانویه ممکن است بصورت راندوم، برونکوواسکولار، سنتری  لوبار و پری برونکیولار یا ساب پلورال باشد.

     Bronchvascular distribution      

گروهی از بیماری ها که در مسیر انترسیسیل برونکو واسکولار انتشار می یابند به مسیرهای لنفاتیک تمایل دارند مثل سارکوئیدوزیس، کارسینوماتوزیس لنفانژتیک, سیلیکوزیس و بیماری های لنفوپرولیفراتیو  بعضی بیماری ها پری برونکوواسکولار را درگیر می کنند بدون درگیری غالب در پری لنفاتیک مثل وگنر، Cop و سارکوم کاپوزی.

Centrilobular and peribronchiolar distribution

این گروه بیماری ها در هیستولوژی انفیلتراسیون پری برونکیال با سلولهای التهابی و لنفوسیت ها یا راکسیون گرانولوماتوز را نشان می دهند. توسعه ی اندوبرونکیال T.B می تواند بصورت لوکال این پاترن را بدهد زمانی که کاویتی باز شده و محتویات آن از طریق مجاری هوایی وارد برونشیول های کوچک می شود بطور ثانویه اتساع برونشیول ضخامت، التهاب و عفونت پری برونکیال نیز ایجاد می شود با نمای Tree-in-bud در CT scan میبینیم. این نما بصورت قابل توجهی در T.B و عفونت های میکوباکتریال دیده می شود اما اختصاصی نیست و در سایر علل برونشیولیت هم عفونی هم التهابی دیده می شود.

Subpleural distribution

 بیماری های مثل فیبروز ایدیوپاتیک ریه، آزبستوز، پنومونی ارگانایزینگ، پنومونی ائوزینوفیلیک و بعضی از انواع drug-induced LD ممکن است در پریفرال ریه اثر کنند و نماهای CT شامل گراندگلاس اپاسیتی-رتیکولاسیون و honeycombing باشد.

 

 

بررسی ماموگرافیک پستان

دکتر نسرین احمدی نژاد-عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

 

بدون در نظر گرفتن سرطان های پوستی کانسر پستان شایع ترین بدخیمی در زنان ایران و بسیاری از نقاط دنیا از جمله ایالات متحده است. در امریکا به علت تشخیص زودهنگام و درمان های بعد از جراحی مرگ و میر ناشی از کانسر پستان در سال های اخیر کاهش یافته است.به کار بردن ماموگرافی به عنوان روش غربالگری نقش عمده ای در تشخیص به موقع بیماری دارد؛ اگرچه کاربرد آن در افزایش موارد کارسینوم Insitu تشخیص داده شده، کمتر است اما به علت gold standard بودن آن برای دیدن میکروکلسیفیکاسیون همچنان بهترین روش در تشخیص زودرس سرطان پستان می باشد.

انجمن تصویربرداری پستان و کالج رادیولوژی امریکا ماموگرافی سالانه از چهل سالگی در همه خانم ها را توصیه می کند. کالج رادیولوژی امریکا Breast Imaging Reporting and Data System را به عنوان راهنمایی جهت تشخیص و پیگیری و درمان بیماران به ثبت رسانده است. سونوگرافی روش انتخابی برای افتراق ضایعات کیستیک از توده های غیرکیستیک و به عنوان روشی برای غربالگری توانایی کافی ندارد.

در امریكا شانس هر خانم برای ابتلا به کانسر مهاجم پستان در طول زندگی 12 درصد است. در ایران بنابر آمار کشوری ثبت سرطان در سال 1386 میزان این بدخیمی 25/46 درصد هزار بوده و تعداد کل آن حدود 7000 نفر است.

 

بررسی ترجیحی بهترین روش تشخیصی :

ماموگرافی روش ترجیح داده شده در بررسی پستان است به خصوص در خانم های بالای چهل سال که بیشترین ریسک بروز کانسر پستان را دارند. بعضی مطالعات نشان داده است که ماموگرافی می تواند به خصوص در خانم های 80 ساله و یا بالاتر نیز مفید باشد. اولین علامت کانسر یک آبنرمالیته در ماموگرافی است قبل از اینکه توسط بیمار یا پزشک احساس شود. وقتی کانسر پستان تا حدی رشد کند که علایم و نشانه ها ظاهر شوند، بیمار یک توده معمولا بدون درد در پستان را لمس می کند. در پستانهای متراکم و در بیماران جوان تر به علت بالاتر بودن دانسیته پستان که می تواند کانسر های کوچک را ماسکه کند، سایر روش ها مثل سونوگرافی و MRI می تواند کمک کننده و حتی به عنوان غربالگری ثانویه بکار رود. حساسیت ماموگرافی به طور قابل توجهی با افزایش دانسیته پستان کاهش می یابد.

 

توصیه های ACR و Society of breast Imaging

 توصیه های جدید بصورت یک بیانیه مشترک صادر گردید که شامل مزایای ماموگرافی اسکرینینگ سالیانه از 40 سالگی و به شرح زیر است:

1-واضح است که ماموگرافی میزان مرگ ناشی از کانسر پستان را در امریکا تا 30 درصد از سال 1998 کاهش داده است.

2-ماموگرافی دو سالانه در خانم های 74-50 سال 33-19 درصد مواردی را که می تواند در ماموگرافی سالانه تشخیص داده شود، تشخیص نمی دهد.

3-شروع اسکرینینگ در سن 50 سالگی 33 سال عمر در هر 1000 خانم را کاهش می دهد، که اگر اسکرینینگ در 40 سالگی شروع می شد، می توانست حفظ شود.

4-انجمن تصویربرداری پستان در آمریکا آموزش Self examination توسط پزشک به بیمار را توصیه نمی کند.

5-انجمن تصویربرداری پستان در امریکا شواهد کنونی را برای نتیجه گیری در مورد این که ماموگرافی دیژیتال یا MRI به جای ماموگرافی معمولی برای اسکرینینگ به کار رود، کافی نمی داند.

 

ACR Breast Imaging Reporting and Data System

 

ACR یک سیستم گزارش دهی برای تشخیص کانسر پستان به ثبت رسانده است که نتیجه تلاش های گروه های پزشکی مختلفی است که روی کانسر پستان مطالعه نمودند. BI-RADS رادیولوژیست ها و پزشکان را راهنمایی می کند تا تصمیم گیری در مورد مراقبت از بیمار آسان تر شود.

ماموگرافی یک نوع تصویربرداری با اشعه x است که برای تهیه تصاویر با جزئیات از پستان طراحی شده است.

حدود 48 میلیون ماموگرافی سالانه در امریکا انجام می شود. ماموگرافی با دوز کمتر از اشعه x با به کار بردن تارگت های ساخته شده از وزن اتمی کمتر میسر شده است. فیلتر های ساخته شده از آلومینیوم، مولیبدم، رادیوم نیز به کار می روند تا میکروکلیسفیکاسیون هایی کوچک تر از 100 میکرومتر را نشان دهند. ماموگرافی نقش عمده ای در تشخیص زودهنگام کانسر پستان دارد. 75 درصد کانسر ها را حداقل یک سال زودتر از زمانی که لمس شوند نشان می دهد. در ماموگرافی اشعه یونیزان با دوز کم به کار می رود که می تواند برای بیماری خطرناک باشد با این حال فواید ماموگرافی بر خطرات آن غلبه می کند.

ماموگرافی اسکرینینگ و تشخیصی:

دو نوع ماموگرافی وجود دارد: اسکرینینگ و تشخیصی. نوع اسکرینینگ در خانم های بدون علامت انجام می شود و تشخیص زودهنگام کانسر پستان کوچک با ماموگرافی اسکرینینگ شانس فرد مبتلا را برای درمان موفق افزایش می دهد. توصیه می شود ماموگرافی اسکرینینگ هر 2-1 سال در هر خانم بعد از رسیدن به 40 سالگی انجام شود و هر سال بعد از رسیدن به 50 سالگی در بعضی موارد پزشکان ممکن است شروع اسکرینینگ قبل از 40 سالگی را توصیه کنند. (مثلا در خانمی که سابقه فامیلی قوی برای کانسر پستان دارد) مطالعات نشان داده است که ماموگرافی منظم می تواند ریسک کانسر پستان در stageبالا در خانم های بالای 80 سال را کاهش دهد.

ماموگرافی تشخیصی در خانم های علامت دار انجام می شود، برای مثال وقتی توده پستان یا ترشح نیپل طی معاینه خود فرد کشف می شود یا یک آبنرمالیته طی ماموگرافی اسکرینینگ یافت شده است. ماموگرافی تشخیصی از نوع اسکرینینگ زمان بیشتری می برد و باید سایز دقیق و محل آبنرمالیته پستان تعیین شود و بافت های اطراف و لنف نودها بررسی شوند. به طور معمول چند نمای اضافی از پستان در طی ماموگرافی در طی ماموگرافی تشخیصی گرفته می شود. خانم هایی که ایمپلنت پستان دارند یا سابقه شخصی کانسر پستان معمولا به نماهای اضافی که در ماموگرافی تشخیصی به کار می رود نیاز خواهند داشت. در ماموگرافی اسکرینینگ، هر پستان جداگانه تصویربرداری می شود، در دو نمای کرانیوکودال CC و مدیولترال MLO، CC تصویربرداری می شود همراه با نماهای تکمیلی بسته به مشکل خاصی که بیمار دارد. این نماهای تکمیلی شامل نماهای لترومدیال، مدیولترال، نماهای کراینوکودال، اگزاژره شده، نماهای بزرگ نمایی و نماهای با کمپرشن هستند. مارکرهای پوستی گاهی برای شناسایی ضایعات مشخص پوستی، آبنرمالیته های پوستی نیپل و سایر نواحی به کار می روند. کمپرس کردن پستان لازم است برای پخش کردن بافت پستان تا بیشترین مقدار بافت تصویربرداری و بررسی شود. این کار امکان می دهد که دوز کمتر اشعه X به کار رود و حرکت پستان و در نتیجه تارشدن ناشی از حرکت را کاهش می دهد. کمپرس کردن پستان می تواند کمی ناراحتی برای بیمار ایجاد کند ولی نباید درد قابل توجه داشته باشد.

 

ماموگرام های بعد از جراحی :

بیمارانی که جراحی قبلی برای کانسر پستان شدند ممکن است هنوز به ماموگرافی اسکرینینگ نیاز داشته باشند، اگر بیمار ماستکتومی توتال شده باشد پستان طرف مقابل باید فالوآپ سالانه شود زیرا در ریسک بالای کانسر است.اگر ماستکتومی ساب کوتانه یا پارشیل یا لامپکتومی شده باشد همان پستان نیاز به ماموگرافی فالوآپ دارد که اولین ماموگرافی شش تا دوازده ماه بعد از جراحی توصیه می شود تا پایه ای برای تغییرات ناشی از جراحی در رادیوتراپی داشته باشیم، بعد از آن ماموگرافی می تواند هر سال تکرار شود. در خانم هایی که ایمپلنت در آن ها گذاشته شده است چهار نمای ماموگرافی باید انجام شود و ایمپلنت باید کنار کشیده شود تا بافت پستان زمینه ای تصویربرداری شود. MRI به طور خاص در این موارد برای تشخیص کانسر پستان یا پارگی ایمپلنت سیلیکونی سفید است.

 

تفسیر ماموگرافی :

کیفیت ماموگرافی باید بررسی شود و اگر کافی نبود دوباره انجام شود. ماموگرافی پستان های راست و چپ ابتدا به شکل اینه ای پشت به پشت قرار داده می شوند. نور باید یکنواخت و کافی باشد. ماموگرام ها با دقت بررسی می شوند، جستجو باید به طور سیستماتیک در نواحی مشابه هر دو پستان انجام شود. ابتدا سایز، قرینه بودن، دانسیته کلی و توزیع بافت گلاندولار بررسی می شود، سپس یک جستجو برای توده، دانسیته ها، کلسیفیکاسیون و دسیتورشن های ساختمانی و یافته های همراه انجام می شود. در مورد توده ها شکل، لبه ها و دانسیته باید آنالیز شود. محل ضایعه می تواند بر اساس موقعیت آن در شکل شبیه به ساعت پستان مشخص شود، به این صورت که پستان به صورت صفحه یک ساعت که روبروی بیننده است تصور می شود. عمق ضایعه بر اساس قرارگیری آن در ثلث قدامی، میانی یا خلفی پستان مشخص می شود. اگر بررسی قبلی در دسترس است مقایسه باید انجام شود.

 

خلاصه طبقه بندی BI-RADS:

طبقه بندی BI_RADS می تواند به صورت زیر خلاصه شود:

1-بررسی تصویربرداری اضافی و یا مقایسه موردنیاز است.

2-منفی (یافته ای مشاهده نمی شود) گروه صفر یک طبقه بندی موقتی است تا زمانی که تصویربرداری های اضافی انجام شود و در یک گروه دایمی قرار گیرد.بیشتر موارد BIRADS صفر بعد از بررسی های تکمیلی نمای خوش خیم دارند.

3-یافته خوش خیم.

4-یافته احتمالا خوش خیم ( فالوآپ به فواصل کوتاه مدت پیشنهاد می شود).

5-آبنرمالیته مشکوک به بدخیمی (بیوپسی باید در نظر گرفته شود).

6-به شدت به نفع بدخیمی ( درمان مناسب نیاز است).

7- سرطان پستان شناخته شده.

 

درمان بر اساس طبقه بندی BI-RADS

هر گروهی به درمان و فالوآپ مرتبط با آن نیاز دارد؛ برای مثال گزارش ماموگرافی با BI-RADS یعنی فرد به ماموگرافی فالوآپ شش ماه بعد نیاز دارد (جدول1).

 

گزارش يك مورد مبتلا به هموكروماتوزيس

دكتر مريم مشايخي راديولوژيست ، مسئول فني مركز تصويربرداري پزشكي پرتوطب آزما

 

چکیده

هموكروماتوزيس اوليه ناشي از افزايش جذب آهن در دستگاه گوارش است كه عليرغم ذخاير مناسب آهن در بدن اتفاق مي افتد و بعد اين آهن اضافه در كبد، پانكراس, قلب, مفاصل, غدد آدرنال و پوست رسوب مي كند كه منجربه بروز علائم متنوع و متعددي مي گردد.

MRI يك روش تصوير برداري مناسب براي تشحيص افزايش آهن در بيماران مبتلا به هموكروماتوزيس ارثي است كه ميتواند انتشار آهن در ارگانهاي مختلف و عوارض بالقوه ناشي از آن را نشان دهد.

در اين گزارش آقاي 39 ساله اي معرفي می شود كه با شكايت اوليه ناباروري جهت انجام MRI هيپوفيز به مركز پرتوطب ازما مراجعه نموده است كه MRI كاهش شديد سيگنال هيپوفيز ناشي از رسوب آهن را نشان داد و سپس MRI  كبد انجام شد كه رسوب آهن را در كبد, پانكراس و ميوكارد نشان ميدهد كه اين علائم به نفع هموكروماتوزيس ارثي است .

 

مقدمه

هموكروماتوزيس ارثي يك بيماري اتوزومال رسسيو است كه توسط يك موتاسيون در كروموزوم 6 مشخص مي شود (1)

بيماري معمولا در دهه 4 يا 5 زندگي با هپاتومگالي تظاهر مي كند كه نهايتا ميتواند منجربه سيروز ميكروندولر گردد .

علائم باليني شامل ديابت, دردمفاصل, نارسايي قلب و هيپوگناديسم است(1). هيپوگناديسم تقريبا در 40% مردان اتفاق مي افتد

كه ميتواند همراه با ناتواني و كاهش ميل جنسي و ناباروري باشد(3) كارسينوم هپاتوسلولر يك عارضه ديررس است كه تا 30%  موارد ميتواند اتفاق بيفتد (2) .

MRI بهترين روش تصوير برداري براي ارزيابي رسوب غيرطبيعي آهن در كبد است. CT نسبت به MRI حساسيت كمتري دارد اما مي تواند رسوب آهن را اگر شديد باشد نشان دهد(3).

 

معرفي :

بيمار آقاي 39 ساله اي است كه با شكايت اوليه ناباروري و ناتواني جنسي مراجعه نموده است. در آزمايشات مكرري كه در طي ماهها براي بيمار انجام شده كاهش سطح LH , FSH و نيز كاهش تستوسترون ديده شده بود. براي بيمار آمپول تستوسترون تجويز شده بود كه بيمار تزريق نكرده بود.

در سونوگرافي از بيضه ها تغييرات خفيف آتروفيك در بيضه ها ديده شد. در معاينه باليني تيرگي رنگ پوست و در آزمايشات افزايش سطح فريتين سرم (381 ng/ml) مشاهده گرديد .

سپس در بررسي علت ناباروري MRI هيپوفيز انجام شد كه در MRI غده هيپوفيز بطور غيرعادي در تصاوير كورونال T2 تيره و شديدا هيپواينتنس بود كه اين علائم به نفع iron overload مي باشد .

سپس بيمار با شك به هموكروماتوزيس جهت انجام MRI شكم مراجعه نمود كه در اين MRI كاهش شديد سيگنال بطور منتشر در پارانشيم كبد در تمام سكانس ها ديده شد كه به نفع iron overload  شديد است. تغييرات مشابه در پانكراس و ميوكارد نيز ديده شد. در حاليكه طحال نرمال بود اين علائم از نظر تصوير برداري به نفع هموكروماتوزيس اوليه (ارثي) ميباشد.

 

بحث:

دو گروه اصلي بيماريهاي همراه با رسوب آهن در بدن وجود دارد :

پارانشيمال ورتيكولواندوتليال .


نوع پارانشيمال ناشي از افزايش جذب آهن در دستگاه گوارش است كه در هموكروماتوزيس ارثي اتفاق مي افتد و نوع رتيكولواندوتليال ناشي از تزريق خون مكرر براي درمان آنمي هاي شديد مثل بتاتالاسمي مي باشد كه رسوب آهن محدود به سلولهاي كوپفر سيستم رتيكولواندوتليال شامل كبد طحال و مغز استخوان است و وفتيكه ظرفيت ذخيره سازي سيستم رتيكولواندوتليال اشباع گردد. آهن اضافي در سلولهاي پارانشيمال رسوب كرده و منجربه هموكروماتوزيس ثانويه خواهد شد (1) (4) هموكروماتوزيس اوليه ( ژنتيك, ارثي) يك بيماري اتوزومال رسسيو است و ژني كه اكثرا مبتلا مي شود ژن HFE است اين ژن بر روي بازوي كوتاه كروموزوم 6 نزديك لوكوس HLAA قرار دارد. موتاسيون در اين ژن باعث افزايش جذب آهن خواهد شد(6) (11) اين بيماري در مردها شايع تر است .

 

هموكروماتوزيس با طيف وسيعي از يافته هاي باليني مشخص مي شود شامل :

سيروز, كارديوميوپاتي, ديابت و نيز سمپتومهايي مثل آرترالژي, ضعف عمومي, پوست برنزه, درد شكم, ناتواني جنسي و اختلال سيكل قاعدگي. مرگ بطور تي پيك ناشي از نارسايي كبد, كانسر اوليه كبد و يا عوارض ديابت و كارديوميوپاتي است(10)

در مراحل اوليه بيماري تجمع آهن محدود به كبداست و تشخيص بيماري در اين مرحله و انجام درمان فلبوتومي قبل از ايجاد سيروز و ديابت ممكن است باعث يك طول عمر نرمال شود. اما با گذشت زمان رسوب آهن پيشرفت كرده و ساير ارگان ها بخصوص پانكراس و قلب نيز مبتلا مي شوند (9) و(10) غده هيپوفيز نيز بطور شايع مبتلا مي شود و به دلايل نامعلوم آهن تمايل دارد در سلول هاي مترشحه FSH و LH  رسوب كند كه باعث كاهش ترشح اين هورمون ها مي شود كه منجر به كاهش ميل جنسي و هيپوگناديسم ميگردد(7) و در مردان تغييرات آتروفيك در بيضه ها اتفاق مي افتد.

تستهاي خوني شامل تعيين سطح آهن سرم, اشباع ترانسفرين و بررسي سطح فريتين سرم به تشخيص هموكروماتوزيس كمك مي كند. ميزان فريتين بالاتر از 300 ng/ml در مردان و بيش از 200ng/ml در زنان از تشخيص هموكروماتوزيس حمايت مي كند (5)

اين تست ها دقت كافي ندارند و نيز موارد مثبت كاذب بخصوص در مبتلايان به الكليسم و عفونت وجود دارد. لذا در مواردي كه تستهاي شيميايي مثبت وجود دارد تشخيص با بيوپسي تاييد مي شود (8)

تا بحال استاندارد طلايي تشخيص بيوپسي با ارزيابي نيمه كمي توسط هيستوپاتولوژي و بررسي كمي غلظت آهن كبد (LIC) توسط آناليز بيوشيميايي بود, اما در حال حاضر MRI  قادر است جايگزين بيوپسي شود.

هموكروماتوزيس كبد را ميتوان با MDCT بدون تزريق تشخيص داد كه در CT دنسيتي پارانشيم كبد افزايش پيدا مي كند

افزايش دنسيتي پارانشيم كبد بميزان بالاتر از 70-80 HU كاراكتر يستيك براي افزايش آهن است اما حساسيت CT محدود و ناكافي است و فرم هاي خفيف بيماري ويا موارديكه همراه با كبد چرب (استئاتوزيس كبدي) هستند ممكن است در CT نرمال باشند. از طرفی   CT  specificity نيز بطور قابل ملاحظه اي پائين است بطوريكه نماي هيپردنس پارانشيم كبد در موارد ديگر مثل درمان طولاني با آميودارون،  ‍گليكوژنوزيس, بيماري ويلسون و .....نيز ممكن است ديده شود .

لذا اخيرا CT جايي در تشخيص يا quantification رسوب آهن در كبد ندارد. (2) (4)  MRI نسبت به MDCT  اختصاصي تر است و بطور قابل توجهي حساسيت بالاتري در تشخيص موارد خفيف بيماري دارد. (2)

در MRI بدليل اثرات پارامگنتيك آهن سيگنال پارانشيم كبد كاهش پيدا مي كند كه بخصوص در T2  و سكانس گراديانت اكو (T2 star ) اين كاهش سيگنال شديد تر است(1) و (2) و سيگنال كبد كمتر از عضلات اسكلتال مي شود (1)

سكانس هاي T2W  GRE  بدليل نداشتن پالس 180˚ refocusing   حساس ترين سكانس براي تشخيص موارد خفيف رسوب آهن در كبد هستند و ممكن است كاهش سيگنال پارانشيم كبد فقط در اين سكانس ديده شود و ساير سكانس هاي اسپين اكو نرمال باشند (1) (4) در هموكروماتوزيس اوليه در MRI كاهش سيگنال در كبد, پانكراس و قلب در سكانس هاي گراديانت اكوي T2W ديده ميشود بدليل تجمع آهن در سلول هاي پارانشيمال, سيگنال طحال تغيير نمي كند. (1) نرمال بودن سیگنال طحال یک خصوصیت تشخیصی در هموکروماتوزیس ارثی است که بدلیل فقدان جذب انتخابی آهن در سلولهای رتیکولواندو تلیال در طحال است.(9)

در هموكروماتوزيس ميزان رسوب آهن از نظر كمي ( خفيف, متوسطشديد) با مقايسه ميزان كاهش سيگنال با افزايش مقادير TE در تصاوير گراديانت اكو و نيز با ابتلا پانكراس و ميوكارد ارزيابي ميشود در موارد خفيف تا متوسط احتمال ابتلا پانكراس و ميوكارد كمتر است و نيز ميزان كاهش سيگنال كبد كمتر است (8)

در بيماري پيشرفته كاهش سيگنال در كبد و پانكراس اتفاق مي افتد (9) وجود رسوب آهن در پانكراس با تغيیر غيرقابل برگشت ناشي از سيروز در كبد مرتبط است  (9) MRI در عين حال براي تشخيص عوارض بالقوه مثل سيروز و كارسينوم هپاتوسلولر مفيد است. چراكه در سلولهاي تومورال بطور تي پيك آهن تجمع نمي كند و ديدن ندول هاي فاقد آهن در بيماران مبتلا به هموكروماتو زيس ارثي قويا مشكوك به كارسينوم هپاتوسلولر است (1)

در غده هيپوفيز نيز رسوب آهن باعث كاهش شديد سيگنال هيپوفيز در تصاوير كورونال T2 ميشود و در اينموارد ماده سفيد لوبهاي تمپورال  بعنوان مرجع مورد توجه قرار مي گيرد چراكه سيگنال آن تحت تاثير هموكروماتوزيس قرار نمي گيرد. (7

 

تکنیک های مداخله در پستان

دکتر مریم نوری راديولوژيست

 

پروسه های نمونه برداری با گاید سونوگرافی هم اکنون بعنوان بخشی از متد تشخیصی تریپل بصورت روتین انجام می شود. کاربرد این روش هم در بیماران سمپتوماتیک و هم در ارزیابی کلینیکی اسکرینینگ می باشد. Accuracy بیوپسی سوزنی حتی در توده های قابل لمس با روش ultrasound guided بالاتر می باشد و بنابراین استفاده از imaging در کلیه پروسه های بیوپسی سوزنی و آسپیراسیون جزئی از روشهای تشخیصی مدرن است.1و2

 

وسایل مورد نیاز:

دستگاه سونوگرافی با کیفیت بالا که از یک رنج فرکانس 12-7 استفاده می کند و تصاویر near field خوبی تهیه می کند از الزامات است. با  استفاده از دستگاههای high frequency نمونه برداری از اکثر ضایعات نسج نرمی و بعضی از کلاستر های میکرو کلسیفیکاسیون ممکن می گردد.3

 

نظم چند جانبه و کار گروهی:

همه پروسه های U/S guided می بایست با یک نظم چند جانبه و بعنوان بخشی از متد تشخیصی تریپل انجام گیرد. ارزیابی کلینیکی و کارهای تشخیصی کافی می بایست قبل از انجام بیوپسی با گاید سونوگرافی انجام شده باشد، همچنین تیم تشخیصی می بایست با هم آشنا و با پروتکلهای اجرایی توافق داشته باشند. نتایج بیوپسی با گاید سونوگرافی می بایست در ملاقاتهای منظم چندجانبه و پروسپکتیو کلینیکی بحث شودتا در مورد بیماران بتوان بهتر تصمیم گیری کرد.4

 

روش های مداخله:

روشهای مداخله در پستان شامل این موارد است :

  • اسپیراسیون کیست
  • درناژ آبسه
  • داکتوگرافی
  • لوکالیزاسیون سوزنی (وایرگذاری)
  • FNAB
  • Core biopsy
  • DVAB (ماموتومی -  Directional Vaccum Assisted Biopsy )
  • روش های درمانی و insitue ablation
  • MRI directed second look u/s & biopsy
  • آنالیز sentinel node

بطور کلی در پروسه های مداخله اولترا سوند عموما روش انتخابی است حتی در کلیه ندولها و توده ها که قابل لمس یا قابل رویت در ماموگرافی هستند نیز اولتراسوند روش ترجیحی است.

 

اما در این موارد اولترا سوند روش انتخابی مداخله نیست:

  1. میکرو کلسیفیکاسیون بدون توده
  2. ندول های بسیار کوچک عمقی در پستان های بزرگ و Fatty
  3. آسیمتری های مشکوک قابل رویت در ماموگرافی که بخوبی در اولتراسوند مشخص نیستند.

در موارد فوق الذکر بیوپسی با روش استرئوتاکسی- ماموگرافی روش انتخابی است.5

 

آسپیراسیون کیست

آسپیراسیون کیست های ساده با هدف تشخیصی ضروری نیست. در این موارد آسپیراسیون کمک کننده است :

  1. رهایی از درد یا تندرنس
  2. رهایی از اضطراب
  3. راحت تر شدن معاینه کلینیکی
  4. کمک در بهبود نقش تشخیصی ماموگرافی
  5. عود کیست پس از آسپیراسیون اخیر.5

ماده آسپیره شده تنها در صورتی نیاز به بررسی سیتولوژی دارد که محتویات آسپیره شده خونی باشند.4

 

درناژ آبسه

کیست های کمپلکس و تجمعات مایع در صورتی که شک به التهاب یا عفونت باشد می بایست آسپیره گردند. سپس مایع خارج شده جهت رنگ آمیزی گرم ، کشت و بررسی حساسیت به آنتی بیوتیک فرستاده می شود اما مایع خارج شده عموما جهت سیستولوژی فرستاده نمی شود. در صورتی که مایع خارج شده چرکی باشد یک کاتتر درناژ کننده 5-6 فرنچ (French ) تحت گاید سونو در ضایعه قرار داده می شود و پس از تخلیه حفره بیمار به منزل فرستاده می شود و کاتتر در محل می ماند. چون اکثر عفونت های پستان استاف هستند عموما توصیه میشود در فاصله 48-72 ساعت که برای آماده شدن نتیجه آنتی بیوگرام فرصت لازم است کاتتر در محل بماند و داکسی سیکلین استفاده شود و پس از آماده شدن نتیجه کشت در صورت لزوم آنتی بیوتیک تغییر داده شود. 4و5

 

داکتوگرافی

در مواردیکه تلاش برای کانولاسیون داکت در داکتوگرافی معمولی ناموفق باشد یک سوزن با 25 gauge تحت گاید سونو در داکت اکتاتیک گذارده می شود و تزریق کنتراست رادیواپاک و سپس تهیه کلیشه ماموگرافی صورت می گیرد البته در صورتی که اولتراسوند ضایعه واضحی در داکت تشخیص بدهد دیگر ضرورتی به انجام اینکار نیست.

استفاده دیگر اولتراسوند در مواقعی است که در داکتوگرافی روتین یک ضایعه اینتراداکتال تشخیص داده شوند و با استفاده از اولتراسوند ماموتومی ضایعه انجام شود.5

 

لوکایزاسیون سوزنی

لوکایزاسیون با استفاده از سونوگرافی راحت تر و سریعتر از استفاده از ماموگرافی است. از این رو هر ضایعه قابل رویت در اولتراسوند که اکسیزیون جراحی آن ضروریست و حتی بدخیمی هایی که قبلا بیوپسی شده اند می بایست با استفاده از سونوگرافی لوکالیزه شوند.حتی امکان مارکر گذاری پس از بیوپسی با سونوگرافی همانند ماموگرافی وجود دارد.

عموما لوکالیزاسیون ضایعات با هوک وایر انجام میشود اما استفاده از هوک وایر استاندارد نیز مشکلاتی در پیش رو دارد و از آن جمله این است که : در پستان های دنس استفاده از هوک وایر مشکل است، گاهی ممکن است در حین جلو بردن وایر ضایعه منحرف شود ضمنا لمس آن مشکل بوده و گاهی ممکن است سهوا خارج شود.5

 

بیوپسی با گاید سونوگرافی

مطالعات اخیر نشان داده اند که Core Biops، حساسیت و اختصاصیت بالاتری از سیتولوژی دارد و بنابراین این روش به عنوان پروسه نمونه گیری اولیه در اکثر مراکز تشخیصی بکار می رود.12-10

پس از تمیز کردن پوست، سوزن بیوپسی می بایست حدود 1cm از لبه پروب (در اکثر ضایعات) داخل ضایعه گردد. بی حسی موضعی در سطح و عمق ضایعه اعمال می گردد. سپس انسزیون بسیار کوچک در پوست داده می شود تا سوزن راحتتر داخل گردد، سوزن 14G  شایعترین سوزنی است که بکار می رود اما در پستانهای گلاندولر استفاده از سوزن 16G راحتتر است.4

بیوپسی با گاید سونوگرافی عموما برای ضایعات solid پستان بکار می رود. در مواردی که در مورد ماهیت کیستی یا solid ضایعه ابهام وجود دارد بهتر است ابتدا با سوزن  16 gauge آسپیراسیون انجام شود و اگر آسپیره ممکن نبود  u/s guided core biopsy انجام شود.5

مهم اینست که سوزن می بایست به موازات محور طویل ترانسدیوسر باشد تا تمام طول سوزن قابل رویت باشد.4عموما از یک ضایعه سولید نمونه از مرکز سطح قدامی، سطح خلفی، سطح داخلی و خارجی، تهیه می گردد.5

 

FNA سیتولوژی یا FNAC:

پس از تمیز کردن پوست و استفاده از بیحسی موضعی در صورت لزوم، سوزن 21-23 G   متصل به سرنگ 10 cc باگاید سونوگرافی داخل ضایعه می گردد و در ضایعه به جلو و عقب برده می شود، همزمان حرکات چرخشی و فشار منفیاز سرنگ اعمال می شود. آسپیراسیون تا زمانی ادامه می یابد که مواد در هوب سوزن رویت شود. سرنگ قبل از خروج سوزن به عقب کشیذه می شود تا مواد آسپیره شده از طریق کانکتور مکیده نشود. سپس مواد آسپیره شده بر روی لام کشیده می شودو معمولا به طریقه Dry & wet  نمونه ها آماده می شود. آماده کردن نمونه ها می بایست با گاید سیتولوژیست باشد و اگر شرایط محیطی اجازه دهد، بهتر است بلافاصله نمونه ها با سیتولوژیست چک شود.9-6

 

DVAB (ماموتومی)

این روش در ضایعات کوچکتر از 1.5 سانتی متر که Core biopsy شانس منفی کاذب دارد روش ترجیحی بیوپسی با گاید سونوگرافی است.

 

عوارض Core.biopsy

عوارض core.biopsy نسبتا ناشایع است و بندرت جدی میباشد.

درد :

اگرچه در حین انجام آسپیره بیمار از درد شکایت دارد اما این علامت به سرعت کاهش می یابد و درصورتی که درد بعلت هماتوم باشد با کمپرس فشاری این علامت نیز کاهش می یابد.

عفونت :

اگر  روش انجام بیوپسی استریل باشد عفونت نادر است.

حملات وازو واگال :

در پروسه بیوپسی استرئوتاکتیک در صورتی ایستاده انجام شود وازو واگال بسیار شایع تر است به همین علت بیوپسی با گاید سونو در وضعیت سوپاین و بیوپسی با روش استرئوتاکسی به روش پرون توصیه می شود.

نوموتوراکس :

شانس نوموتوراکس نادر است و عموما در بیماران با پستان کوچک و ضایعات مدیال یا آگزیلری امکان دارد.5

 

آنالیز Sentinel node :

استفاده از سونوگرافی در ارزیابی sentinel node در دو مورد است :

  1. اسکرین ناحیه آگزیلا در بیماران با کانسر احتمالی انفیلتران در بررسی اولیه و بیوپسی توده با گاید سونو.
  2. در صورتی که لنف نود غیرطبیعی در زمان بیوپسی توده مشاهده شود آن نیز جهت بیوپسی با گاید سونو مورد هدف قرار می گیرد و اگر متاستاتیک باشد دیسکسیون استاندارد ناحیه آگزیلا صورت می گیرد.

در صورتی که لنف نودها از نظر سونوگرافی و هیستولوژی پس از core biopsy نرمال بودند جهت آنالیز sentinel node در حین عمل ماستکتومی یا لامپکتومی قرار داده می شوند و این از دو نظر مهم است :

اول اینکه اگر متاستاز آگزیلری قبل عمل تشخیص داده شود آنالیز sentinel node لازم نبوده و از جراحی ثانویه ممانعت می شود. دوم اینکه علت شایعی که باعث نتیجه منفی کاذب می شود این است که لنف نود متاستاتیک گاها فلو لنفاتیک به سمت خود را مسدود می کند و فلو لنفاتیک به سمت لنف نودهای نرمال منحرف می شود و لذا نتیجه بررسی اسکن منفی کاذب می شود و در صورتی که قبل از جراحی از سونوگرافی استفاده شده باشد مانع این نتیجه منفی کاذب می گردد و دیسکسیون آگزیلری استاندارد مورد استفاده قرار میگیرد.5          

 

سونوهیستروگرافی    

دکتر فیروزه احمدی-متخصص رادیولوژی، استادیار بخش تصویربرداری پژوهشکده رویان

 

تاریخچه پیشرفت استفاده از روش سونوگرافی شکمی با ماده حاجب:

استفاده از ماده حاجب در سونوگرافی باعث ارتقاء روش سونوگرافی واژینال در تشخیص بیماریهای زنان شده است. استفاده از مایعات شفاف تشخیص و تعیین محل بافتهای غیرطبیعی را در رحم و فضاهای لگنی  بهبود بخشیده است. از سال 1984 که ریچمن (Richman) و همکارانش برای اولین بار از مایع دکستران 70% برای اتساع کاویته رحمی استفاده کردند (7) تا کنون با پیشرفت تکنیک و تجهیزات ارزش تشخیصی این روش بهبود و ارتقاء یافته است و اکنون این روش بعلت سهولت اجرا، داشتن حداقل عوارض وارزش تشخیصی و صحت تشخیصی بالا بعنوان اولین روش تشخیصی در ارزیابی ضایعات اکتسابی و مادرزادی شناخته شده است.

 

مقدمه

سونوگرافی ترانس واژینال امکان تشخیص ضایعاتی را که بالاتر از سرویکس قرار دارند و قابل مشاهده نیستند را فراهم کرده است. استفاده از ماده حاجب در این روش با اتساع حفره رحمی امکان بررسی و تشخیص محل دقیق ضایعات رحمی و همچنین آنومالیهای مادرزادی رحم و ارزیابی باز بودن لوله ها  با صحت تشخیصی بالا  را امکان پذیر کرده است.

 در این روش بعد از معاینه فیزیکی و انجام سونوگرافی  واژینال پایه  با تزریق نرمال سالین استریل  از طریق سوند داخل رحمی و انجام همزمان سونوگرافی واژینال بررسی حفره رحمی انجام می شود.  این روش در صورتیکه با ارزیابی باز بودن لوله ها با مشاهده پاساژ مایع به حفره لگنی همراه شود سونوهیستروسالپنگوگرافی نامیده می شود. با اضافه شدن روش کالر داپلر و سونوگرافی سه بعدی این روش کالر داپلر سونوهیستروسالپنگوگرافی و 3D سونوهیستروسالپنگوگرافی نامیده می شود (7) .

اندیکاسیون (7)

1-خونریزی غیر طبیعی

2-بررسی علل نازایی و سقط مکرر

3-ارزیابی ضخامت آندومتر و هیپرپلازی بعد از مصرف تاموکسیفن و یا هورمونهای جایگزین

4-تشخیص ضایعات اکتسابی (پولیپ، فیبروئید،آدنومیوزیس، چسبندگی، نئوپلازی، هیپرپلازی)

5-تشخیص آنومالیهای مادرزادی(رحم تک شاخ،رحم دو شاخ،آرکوئیت و سپتوم دار و آنومالیهای سرویکس)

6-ارزیابی رحم بعد از اعمال جراحی

7-تشخیص دقیق نوع و محل ضایعات رحمی قبل از انجام اعمال جراحی

8-بررسی بقایای باقیمانده بعد از سقط و کورتاژ و یا اجسام خارجی مانند IUD

 

کنترااندیکاسیون (7)

  1. احتمال بارداری
  2. درد لگنی و یا علائم عفونت لگنی
  3. استنوز شدید سرویکس

 

تکنیک

سونوهیستروگرافی در ابتدای فاز فولیکولار انجام می شود زیرا بعلت نازکی آندومتر بررسی ضایعات آسانتر است(روز 10-8 سیکل قاعدگی). استفاده از ضد التهاب غیر استروئیدی بصورت خوراکی یا شیاف مقعدی نیم ساعت قبل از انجام هیستروسونوگرافی برای کاهش درد کرامپی توصیه می شود.

پس از اطمینان از عدم بارداری بیمار و نیز عدم وجود عفونت لگنی و گرفتن رضایت از بیمار مراحل انجام هیستروسونوگرافی به بیمار توضیح داده می شود. این روش باعث ایجاد اطمینان و آرامش و در نتیجه تسهیل انجام سونوگرافی می شود. بیمار در پوزیشن لیتوتومی قرار می گیرد. انجام سونوگرافی واژینال قبل از اجرای هیستروسونوگرافی اطلاعات مفیدی را در اختیار می گذارد.

بعد از اجرای کامل نکات آسپتیک و شستشوی پرینه با بتادین اسپاکولوم با سایز مناسب گذاشته می شود. پس از بررسی واژن از نظر ترشحات و بررسی ظاهر سرویکس ext. os با بتادین شستشو داده می شود. در صورت مشاهده علائم عفونت انجام هیستروسونوگرافی تا مصرف یک دوره آنتی بیوتیک به تعویق می افتد.

سوند فولی شماره 6 یا 8 بکمک فورسپس سر گرد وارد سرویکس وسپس کاویته رحمی می شود. هرچند جایگذاری سوند فولی در سرویکس نیز بعلت درد کمتر معمول می باشد. بالن سوند با   cc 1-0.5 آب مقطر پر می شود. پس از اطمینان از فیکس شدن سوند و خروج اسپاکولوم پروپ ترانس واژینال که با کاندوم یا دستکش استریل پوشانده شده است در فورنیکس خلفی قرار داده می شود. (در رحم آنته ورسه پروپ در قدام سرویکس و در رحم رتروورسه در فورنیکس خلفی قرار می گیرد). بررسی باید بصورت real time  انجام شود، وبا روش 3DXI می توان پس ازاتمام هیستروسونوگرافی تصاویر ضبط شده را در مقاطع مختلف بررسی کرد.                                          

معمولا تزریق cc10-3 نرمال سالین استریل برای دیلاته شدن کاویتی رحم کافی است. قبل از تزریق نرمال سالین باید از عدم وجود حباب در داخل سرنگ مطمئن شد تا از بروز artifact پیشگیری شود(4).

 

یافته های نرمال هیستروسونوگرافی

قبل از تزریق نرمال سالین محل کتتر تعیین می شود. با شروع تزریق امکان ورود حبابهای کوچک وجود دارد که با ادمه تزریق از بین می رود. پس از دیلاته شدن رحم بشکل متقارن وآندومتر با ضخامت یکنواخت دیده می شود. در هیستروسونوگرافی نرمال علائمی به نفع توده داخل یا خارج رحمی دیده نمی شود.پاساژ نرمال سالین بداخل حفره لگنی دلالت بر باز بودن حداقل یک لوله دارد.

 

یافته های غیر نرمال هیستروسونوگرافی

هیستروسونوگرافی بعنوان بهترین روش تشخیصی در آنومالیهای اکتسابی مانند پولیپ و فیبروم و آنومالیهای مادرزادی رحم مانند رحم دو شاخ و سپتوم دار است. طبق مطالعاتی که توسط et al Gumus  و   López Navarrete JA  (2و3) انجام شده است حساسیت و دقت تشخیصی هیستروسونوگرافی در تشخیص آنومالیهای اکتسابی 88.8% و 84.4% است.

 

آنومالیهای اکتسابی رحم

پولیپ( Endometrial Polyps  )

پولیپ عبارت است از یک هیپر پلازی فوکال غدد و استرومای آندومتر که بشکل یک کانون اکوژن نسبت به بافت میومتر(  نمای هایپر اکو ) مشاهده می شود و غالبا نمای کیستیک ظریفی در داخل پولیپ وجود داردکه می تواند مطرح کننده وجود پایه خونرسانی در پولیپ باشد.(1). مطالعات متعددی در رابطه با دقت تشخیصی پولیپ با روشهای سونوگرافی ، هیستروسونوگرافی و هیستروسکوپی انجام گرفته است.

با استفاده از هیستروسونوگرافی تعداد و محل دقیق پولیپها مشخص می شود ،که راهنمای خوبی برای اجرای هیستروسکوپی است.

 

میوم( Leiomyoma)

میوم ساب موکوزال یا فیبروم یکی از علل مهم خونریزی رحمی و ناباروری است. (1)

شیوع میوم در زنان بالای 30 سال 30-20% است میوم ساب موکوزال از میوم اینترا مورال توسط  هیستروسکوپی و هیستروسونوگرافی افتراق داده می شود. احتمال خونریزی در میوم اینترا مورال بعلت عبور وریدهای شکننده بیشتر است. (7)

تشخیص دقیق محل و ارتباط میوم با آندومتر حتی در مواقعی که باعث ایجاد سایه صوتی (acoustic shadow )می شود  با روش هیستروسونوگرافی امکان پذیر است. میوم با بافت هموزن و متراکم وبا ایجاد نمای هیپواکو تقزیبا همیشه از پولیپ افتراق داده می شود. هر چند میومهای کوچک اینترامورال که کمتر از 1 سانتی متر قطر دارند اغلب هیپراکوبنظر می رسند. میوم معمولا با یک لایه اکوژن آندومتر پوشانده می شود. تعیین محل دقیق و اندازه میوم و درصد برجستگی آن بداخل کاویته رحمی از این نظر که جراحی و برداشتن فیبروم با برجستگی کمتر از 50% با هیستروسکوپ مشکل است، بسیار مهم می باشد.( 1)

در سونوگرافی ترانس واژینال میوم ساب موکوزال  با نمای اکوژنیسیته کمتر از آندومتر دیده می شود و حدود میوم کاملا مشخص است. در یک مطالعه مروری به ارزش تشخیصی بالای هیستروسونوگرافی و هیستروسکوپی در تشخیص میوم ساب موکوزال اشاره شده است.(1)

 

 

چسبندگی ((Adhesion

تخریب لایه بازال آندومتر بدنبال کورتاژ خشن و حاملگی پیشرفته و یا ابتلا به سل منجر به ایجاد اسکار و تشکیل باند فیبروتیک در داخل کاویته رحمی می شود. هیستروسونوگرافی به همراه روش سه بعدی 3D

مزایای زیادی در تشخیص چسبندگیها دارد  تعیین محل دقیق چسبندگی در ارزیابی قبل از عمل جراحی از اهمیت زیادی برخوردار است. (1) چسبندگی معمولا بشکل باندهای فیبروتیک نازک و اکوژن که در عرض کاویته رحم کشیده شده اند، رویت می شود. نمای پاپیون شکل (bow-tie) در هیستروسونوگرافی نیز مشخصه چسبندگی داخل رحمی است. (7) .

 

هیپرپلازی آندومتر( Endometrial hyperplasia)

هیپرپلازی آندومتر در نتیجه پرولیفراسیون غیرطبیعی  آندومتر ایجاد می شود و علت خونریزی 8-4% زنان در دوران یائسگی است. ریسک فاکتورهای ایجاد هیپرپلازی عبارتند از: مصرف استروژن بدون

پروژسترون ، مصرف تاموکسیفن، نولی پاریتی، چاقی، فشارخون بالا و دیابت.(4)

اجرای هیستروسونوگرافی در روزهای 10-7 سیکل قاعدگی که جدار آندومتر نازک و منظم است در تشخیص هیپرپلازی کمک کننده است. تشخیص به موقع هیپرپلازی از این نظر که احتمال پیشرفت هیپرپلازی تا مرحله کانسر وجود دارد بسیار مهم است.

 تشخیص قطعی هیپرپلازی فقط با بیوپسی امکان پذیر است.

 

آدنومیوزیسAdenomyosis))

آدنومیوزیس عبارت است از انتقال غدد آندومتر از لایه بازال بداخل میومتر همراه با هیپرپلازی خفیف عضله رحم. در هیستروسونوگرافی آدنومیوزیس ممکن است بشکل نقاط کیستیک کوچک در لایه ساب آندومتر دیده شود. در فرم منتشر بیماری، آدنومیوزیس باعث بزرگی جنرالیزه رحم می شود اما فرم فوکال بدلیل ایجاد ضخامت نامتقارن در عضله رحمی بایستی از میوم افتراق داده شود. آدنومیوزیس در زنان مولتی پار بیشتر دیده می شود. (4)

 

آنومالیهای مادرزادی رحم

شیوع آنومالیهای مادرزادی رحم در مطالعات مختلف در جمعیتهای مختلف و با سیستمهای طبقه بندی متفاوت از  %10-16/ 0 ذکر شده است(5)

شیوع این آنومالیها در بیماران با سقط مکرر 27-15% اندازه گیری شده است و رحم سپتوم دار شایعترین این آنومالیهاست ( 6)

 روش هیستروسونوگرافی در افتراق رحم دو شاخ از سپتوم دار از مزیت زیادی نسبت به هیستروسالپنگوگرافی برخوردار است. ودر ارزیابی بیماران قبل از لاپاراسکوپی و هیستروسکوپی اهمیت زیادی دارد.

 

رحم تک شاخUNICORNUATE))

 

رحم تک شاخ به شکل یک رحم کوچک بشکل بیضی و گاهی با نمای موزی شکلbanana configuration  با تمایل یکطرفه در لگن و یک کورن دیده می شود. در بعضی از موارد رحم تک شاخ همراه با یک شاخ فرعی کوچک است (8) .

 

دیدلفیس (DIDELPHYS)

در این آنومالی نمای دو رحم و دو سرویکس کاملا مجزا بدون ارتباط دو کاویته و دو آندومتر رویت می شود در 75% موارد دیواره طولی در واژن وجود دارد(8،7).

 

رحم دو شاخ (BICORNUATE)

رویت ناچ بیشتر از یک سانتی متر در فوندوس رحم مطرح کننده رحم دو شاخ می باشد.هر دو شاخ در ظاهر و اندازه قرینه هستند و ارتباط کامل بین هر دو شاخ وجود دارد. در هیستروسونوگرافی دو آندومتر دیده می شود(8،7)

 

رحم سپتوم دار SEPTATE))

 در هیستروسونوگرافی فوندوس رحم کاملا صاف و یا با کمی تحدب دیده می شود ممکن است تقعر کمتر از 1 سانتی متر وجود داشته باشد و در رحم سپتوم دار دو آندومتر دیده می شود. در مواردیکه سپتوم کامل است سپتوم تا ext. os  ادامه می یابد و ممکن است در هیستروسکوپی نمایی شبیه رحم دو شاخ داشته باشد.

 

مصاحبه با اساتید و پیشکسوتان رادیولوژی

گفتگو با دکتر محمود مظفری

عضو هیئت مدیره انجمن رادیولوژی ایران

عضو بورد مجله Iranian Journal of Radiology

ریاست بخش رادیولوژی بیمارستان دی

 

لطف کنید خودتان را به طور کامل معرفی کنید.

من دکتر محمود مظفری هستم محل تولدم مشهد بوده در سال 1320، تحصیلات دوره پزشکی را در مشهد بودم و بعد برای ادامه تحصیل به دانشگاه شیراز رفتم و تخصص و فوق تخصص رادیولوژی را در رشته آنژیوگرافی در همان دانشگاه گرفتم و بعد برای کارهای اختصاصی که بعد از این دوره بوده به آمریکا رفتم و دوره سونوگرافی دیدم و بعد از آن در انگلستان دوره داپلر دیدم و در َآلمان هم تخصص سی تي اسکن و ام آر آی را بعد از فارغ التحصیلی دیدم. دوره های تکمیلی رادیولوژی تا سال 1998 طول کشید.

لطفا در مورد دوره ی رزیدنتی خود توضیح دهید و همچنین چرا رشته رادیولوژی را انتخاب کردید؟

من در طی تحصیل دوره پزشکی در طی کنفرانسها و نشستها تمام رشته های تخصصی پزشکی را می دیدم ولی من احساس کردم که رادیولوژی در آن زمان نسبت به امروز پیشرفت زیادی نداشت و تکنولوژی جدید وجود نداشت و رادیولوژی فقط محدود به عکس برداری بود و رادیولوژی در آن زمان بسیار ساده و ابتدایی بود. با توجه به اینکه استادان مشهد بسیار در زمینه رادیولوژی قوی بودند و بسیار باسواد و ناطق بودند که ما را به خودشان جذب می کردند . من همیشه از خودم می پرسیدم که آیا میشه من هم یک روز مثل اینها بشوم و بتوانم اینقدر خوب صحبت کنم؟ و من با توجه به روحیات شخصیتی خودم احساس کردم که من به درد این رشته می خورم. من شاید اصلا جراح خوبی نميشدم. من باید جایی باشم که سرآمد همه این چیزها باشد. الان در همه چیز حرف اول را تکنولوژی می زند و در طب هم تکنولوژی که ما در اختیار داریم مثل رادیولوژی، سی تی اسکن سونوگرافی و ام آرآی حرف اول را در طب می زند و از آن سالها به بعد که کسی فکر نمی کرد که رادیولوژی این بشود و ما حالا متوجه شدیم که چقدر این رشته وسیع هست. زمان های قدیم مردم تصور می کردند که اگر کسی جراح است یعنی آخر کار.!! و همه به من می گفتند تو که درسهايت خوب است شاگرد اول هستی برو جراحی بخوان، چون مردم گرایش به جراحی داشتند، ولی حالا متوجه شدند که سرچشمه اش تکنولوژی است و اگر این رشته نباشد رشته های دیگر لنگ خواهند ماند. رشته هایی که تکنولوژی به آنها وارد نشود به همان شکل قدیم مانده اند. ولی تکنولوژی جدید وارد دنیا شد و خوشبختانه ایران هم پابپای تکنولوژی جدید پیشرفت کرد.

من بعد از اینکه وارد ایران شدم، استاد دانشگاه تهران شدم و در بیمارستان سینا به مدت حدود 24 سال مشغول به کار شدم. در آنجا کارهای زیادی کردم و تمام سیستمها را تغییر دادم. تکنولوژی تنها محدود به رادیولوژی نیست بلکه در تمام رشته ها وارد شده است مثلا یک متخصص قلب در قدیم تنها یک دستگاه فشار خون و یک گوشی و یک دستگاهی که نوار قلب می گرفت، داشت ولی امروزه از اکو، آنژیوگرافی قلب، رگ مصنوعی و استنت و غیره استفاده می کنند. تکنولوژی در  طب در دنیا تغییرات سریعی دارد.

پس اینطور که متوجه شدم شما اصلا از درجا زدن خوشتان نمی آید و به خاطر روحیه ای که داشتید و همیشه دنبال پیشرفت بودید وارد این رشته شدید. صحيح است ؟

بله دقیقا، من الان هم کارهای زیادی را انجام می دهم و به یک رشته اکتفا نمی کنم مثلا اگر به من جایی با حقوق بالا را پیشنهاد کنند ولی قرار باشد که فقط از صبح تا شب یک کار را انجام بدهم خسته می شوم. من باید کارم تنوع داشته باشد. من در کنار کار پزشکی کارهای دیگر هم می کنم که در راسش پرورش گل و گیاه است چون کار باغبانی را دوست دارم و روحیه ام را تغییر می دهد.

اگر شما به سالهای قبل برگردید آیا باز هم این رشته را دنبال خواهید کرد؟

من مجددا رادیولوژی را انتخاب خواهم کرد. من هنوز عاشق کارم هستم و اگر برگردم باز هم طب خواهم خواند و متخصص رادیولوژی خواهم شد و من فکر می کنم که دانشجویان طب که از   IQ و EQ  بالا  برخوردار هستند باید رشته انتخابی اولشان رادیولوژی باشد. و الان رادیولوژی در صدر می باشد و دانشجویان پزشکی باید بهره هوشی بالا و خلاقیت داشته و دنبال مطالعه باشند تا بتوانند این رشته را ادامه دهند.

شما بنیانگذار سی تی آنژیو گرافي در ایران بودید. بگویید که چه شد به این فکر افتادید و هدفتان از این کار چه بود؟

سی تی انژیوگرافی دستگاهی است که از عروق قلب سی تی اسکن می کند و برای این کار ساخته شده و همه کاری را انجام می دهد ولی بیشترین کاری که با این دستگاه انجام می شود سی تی انژیوقلب می باشد. یعنی به جای اینکه آنژیوگرافی روی بیمار انجام شود چون کار تهاجمي هست گرچه زیر نظر دکتر متخصص انجام می شود ولی سی تی انژیوگرافی روشی ساده تر بوده و از نظر  قیمت کمتر از آنژیوگرافی است و مریض نیاز به آمادگی خاصی ندارد و بعد از این کار نیازی به بستری شدن بیمار در بیمارستان نیست. تمام عروق قلبی مریض در عرض هشت ثانیه نمایان می شود و دستگاه کارایی بالایی از نظر تشخیصی دارد. ما اولین دستگاه را در خاورمیانه به بیمارستان دی آوردیم.  تا دو سال قبل ما بالاترین و بهترین مقاله مربوط به سی تی آنژیو قلب و مقایسه آن با آنژیوگرافی را داشتیم که مقاله اش هم در بهترین مجله آمریکا چاپ شد و کنفرانسهایی در این رابطه برگزار شد. بله ما اولین مرکزی هستیم که این دستگاه در آن نصب شد و همچنان هم در حال کار می باشد و مراکز دیگر برای یادگیری کار به اینجا مراجعه کردند و آموزش دیدند چون که من اعتقاد دارم که اگر چیزی را بلد هستیم باید به دیگران هم یاد بدهیم و روزی هم دست خداست و این دانش را براي خودم نگه نداشتم که پول بیشتری بگیرم.

لطفا در مورد وضعیت رادیولوژی در ایران توضیح داده و آن را با کشورهای دیگر مقایسه کنید.

این مقایسه در حقیقت درست نیست. ایران از نظر رادیولوژی و دستگاهها و امکانات به طور نسبی بد نیست با اين حال ما هنوز در ایران و بیمارستانها دستگاههایی داریم که بیش از 20 سال عمرکرده و این اصلا درست نیست وکسی آنها را تعویض نکرده است و بخش خصوصی در حال حاضر بیشترین بار رادیولوژی مملکت را به دوش می کشد و علت آن این است که در این مراکز دستگاهها به روزتر هستند و بهره وری از این دستگاهها بالاتر است، دربیمارستانهای دانشگاهها بهره وری خوبی وجود ندارد که شاید به علت ازدحام مریض در این مراکز باشد. دستگاههای با تکنولوژی بالا وارد مملکت می شود و افراد باسوادی داریم و به دیدگاه من در منطقه خاورمیانه از نظر کیفیت دستگاهها و پزشکان متخصص رادیولوژی حرف اول را می زنیم. و در کنفرانس های خارجی این موضوع را اثبات کردیم که در منطقه وضع خوبی را داریم. ولی در مقایسه با اروپا و آمریکا اصلا قابل قیاس نیستند چون که ما هنوز خیلی راه داریم که طی کنیم. یکی از بزرگترین مشکلات و ضربه هایی که به ما وارد می شود مسئله تحریم است كه جلوی پیشرفت ما را می گیرد. اين تحريم ها باعث ميشود كه اين دستگاه را یا در نهایت به ما نمی دهند یا بعد از یک مدت طولانی به ما می رسد که چند نسل از دستگاه گذشته و دستگاه قدیمی شده است. پس مقایسه درست نیست.

به نظر شما وضعیت آموزش پژوهش و تحقیق در ایران به چه شکل است؟

 ما یک مرکز تحقیقات رادیولوژی در بیمارستان امام خمینی داریم که آدم های زیادی ازجمله دکتر رادیولوژی و فیزیست دارند ولی از بازده کاری آنها من اطلاعی ندارم. ما یک مجله رادیولوژی به زبان انگلیسی به نام Iranian Journal of Radiology داریم که بسیار مجله معتبری است و در دنیا هم ثبت شده و جزو افتخارات رادیولوژی ایران است که در حال حاضر به صورت فصل نامه است. من در این مجله عضو بورد هستم که سردبیر این مجله آقای دکتر قناعتی است.

در طول دوران تحصیل چه کسانی شما را بیشتر حمایت کردند ؟

همه بر اساس بهره هوشی خودمان به اینجا رسیدیم و استاد خاصی نداشتم. در طی سالهای دانشگاه استادها به ما تدریس می کردند ولی حامی من نبودند. و من تمام مراحل تخصصی را خودم گذراندم و علاقه داشتم ولی فرد خاصی مرا در این دوره ها حمایت نکرد.

آیا هیچ وقت با خود فکر نکردید که حالا که کسی از من پشتیبانی نمی کند و یا قدردانی نمی کند چرا من این دوره ها را بگذرنم؟ همین مقدار تخصص در مملکت کافیست؟

من بخاطر اینکه این رشته را دوست داشتم و دارم و دوست داشتم که همیشه با تکنولوژی جلو بروم و اطلاعاتی از رشته خودم داشته باشم. همیشه در این مورد مطالعه داشتم و هنوز روزانه چندین مقاله را مطالعه می کنم.من 16سال عضو هيئت برد رادیولوژی ایران بودم یعنی همه کسانی که می خواستند مدرک بگیرند باید ما تصدیق میدادیم که شما رادیولوژیست هستی. همیشه دوست داشتم که اولین باشم ولی دنبال مقام خاص یا قدردانی نبودم.

یکی از خاطرات خوب دوران کاری خود را برای خوانندگان بیان کنید.

یکی از خاطراتی که من برای دانشجویانم تعریف می کردم و از آنها می خواستم که همیشه شهامت گفتن کار اشتباهی را که انجام داده اند را داشته باشند تا دیگران عبرت بگیرند.اين خاطره مربوط به زمان جنگ بود و مریض بسیار زیاد بود و من حتی تا روزی 20 تا مریض هم برای میلوگرافی داشتم. یکی از این مریضها شب به من زنگ زد که آقای دکتر سوزنی که شما به پشت من زدید هنوز باید باشد یا من باید خودم درش بیارم؟ من متوجه شدم که به علت شلوغی و ازدحام فراموش کردیم که سوزن را از پشت مریض خارج کنیم و بسیار ناراحت شدم که چرا این اتفاق افتاده و از او خواستم که سریعا به من مراجعه کند تا سوزن را خارج کنم. بعد از پانسمان و تجویز آنتی بیوتیک، مریض را چهار- پنج روز زیر نظر گرفتم تا از سلامتیش مطمئن شوم و خوش بختانه این مریض عارضه ای پیدا نکرد.

حرف آخر...

 به نظر من رادیولوژی ما روز به روز در حال ترقی هست و جوانان ما که وارد بازار کار شده اند بسیار جوانان با استعدادی هستند و بهترین مدارج علمی را در دوره پزشکی شان داشته اند و بهترین و باهوش ترین دانشجویان دوران طب بوده اند که رادیولوژی را انتخاب کرده اند و آینده رادیولوژی مملکت بسیار درخشان خواهد بود و ما امیدواریم که رادیولوژی ما روزی حرف اول را حداقل در منطقه بزند چه از نظر علمی چه از نظر پژوهشی. و این رشته پیشرفت بیشتری بکند. و انجمن و تشکل های قویتری داشته باشیم تا بتوانیم از نظر بار مالی این موسسات به آنها کمک کنیم و آنها هم به ما کمک کنند تا همه با هم به یک نتیجه واحد و مطلوبی برسیم که همه راضی باشند.

با تشکر از شما و زمانی که برای ما گذاشتید.

 

مقایسه ساختاری سیستمهای رادیوگرافی دیجیتال

حامد قیاسی  کارشناس رادیولوژی

 

مقدمه :

در طول دو دهه اخیر سیستم رادیوگرافی دیجیتال رفته رفته جایگزین رادیوگرافی فیلم- اسکرین (آنالوگ) شده  و هر روز شاهد پیشرفتهای چشمگیری  در عرصه فناوری تصویر برداری پزشکی هستیم. از آنجایی که کیفیت تصاویر دیجیتال به مراتب بهتر از آنالوگ ، امکان آرشیو و انتقال تصاویر ازیک مرکز تصویربرداری به سایر مراکزدرمانی و تشخیصی درگوشه وکنار جهان حتی به صورت همزمان فراهمی باشد  و نیزاستفاده از کامپیوتر در تشخیص بااستفاده ازاین روش میسر می شود امروزه تصویربرداری دیجیتال مقرون به صرفه و کارامدتر از  آنالوگ است .

ظهور فناوری دیجتال با  :Computed Radiography

در آغاز سال 1980 میلادی اولین نسل از رادیوگرافی دیجیتال  تحت عنوان Computed Radiographyیا CR که مبتنی براستفاده از لایه فسفری ذخیره ساز تصویر بود توسط کمپانی فوجی وارد بازار شد. ساختار دستگاه های CR متشکل از کاستهایی است که درون هر یک از آنها به جای فيلم یک صفحه فسفری {(SPS) (ex: BaFBr:Eu2{قابل شارژ که تصویر پنهان را در خود ذخیره می سازد  قرار دارد.  بدين ترتيب كه پس از اكسپوز انرژی فوتونهای اشعه ايكس موجب می شود الكترونهای فسفر به تراز  بالاتر و نابايدار با سطح انرژی بيشتر  بروند سپس كاست در Cassett Reader قرار گرفته و با استفاده از نور ليزر اين الكترونها به سطح بايدار انرژی خود بازگشته و در اين راه نور آبی از خود ساطع می كنند اين نور كه همان اطلاعات تصوير است  به بار الكتريكي تبديل شده و تشكيل تصوير ديجيتال را مي دهد.

 قدرت تفكيک فضايی CR متاثر از laser spot size و خصوصيات صفحه فسفری (ضخامت صفحه و دانسيته فسفر بكار رفته) است. در دستگاه های CR جنرال قدرت تفكيک فضایی در حدود pixel/mm  10تا 5  و نیز در دستگاههای CR ویژه ماموگرافی قدرت تفكيكي معادلpixel/mm  20 را می توان در اختیار داشت. مدت زمان اسكن يک صفحه بسته به اندازه صفحه  و ميزان قدرت تفكيک  دستگاه بين 90 تا 40 ثانيه متغيير است درحالیکه در سيستم های جديد با استفاده از اسكنرهای خطی اين زمان به  30 تا20  ثانيه كاهش يافته است. هرچند که تصویر برداری با  CR به مراتب سریعتر از تصویر برداری با آنالوگ انجام می شود ولی در مقایسه با سیستم های  DR و DDR زمان بیشتری را می طلبد، ضمن آنکه در این روش تعداد زیادی کاستهای ویژه CR به ویژه در بیمارستان ها و مراکز تصویر برداری با حجم بالای مراجعه کنندگان مورد نیاز است که گاه در بیمارستان ها تعداد این کاست ها به 50 عدد می رسد .ضمن آنکه برای هر یک از این کاستها گاها تا سقف 000/000/1تومان باید هزینه کرد. یکی از مزایای سیستم های CR که توجه مراکز تصویر برداری را به خود جلب کرده امکان استفاده مجدد از دستگاه X-Ray قبلی است چرا که با تجهیز دستگاه به اسکنرو کاستهای ویژه  CRمی توان دستگاه را بروز رسانی کرد. و تقریبا با صرف هزینه ای اندک می توان سطح کیفی تصاویر را به میزان قابل توجهی ارتقا بخشید و با نصب سیستم های CR می توان از سیستمهایی چون PACS ,RIS ,HIS  استفاده نمود. از مزایای این سیستم در مقایسه با روش آنالوگ می توان به کیفیت بالای تصاویر، صرفه جویی در وقت ، کاهش اکسپوژر بیمار و صرفه جویی در هزینه های جاری بخش اشاره کرد .

نسل جدید دستگاهای رادیولوژی دیجیتال در سال 1990با ظهور فناوری آشکارسازهای تصویر Flat Panel  Detectors (FPDs) ها انقلابی را در صنعت تصویر برداری پزشکی به وجود آورد .در این فناوری به جای استفاده از صفحات فسفری ذخیره سازی تصویر از دیتکتورها که فوتونهای اشعه ایکس را به بار الکتریکی تبدیل می کنند استفاده می شود که خود برحسب نوع تبدیل اشعه ایکس به بار الکتریکی به دو دسته تقسیم می شوند : 1) مبدلهای غیر مستقیم Indirect Conversion   2 ) مبدلهای مستقیم  Direct Conversion    استفاده از دیتکتورها در رادیوگرافی دیجیتال ضمن سهولت در انجام کار و صرفه جویی در هزینه هاي جاری و دراز مدت ( تهیه و نگهداری فیلم ، هزینه های مربوط به تاریکخانه ، داروهای ظهوروثبوت) سرعت بالا در تصویر برداری و کیفیت قابل توج توجه تصاویر را به دنبال دارد . ضمن آنکه عمر مفید دیتکتورها بیشتر از صفحات فسفری مورد استفاده در CRبوده و از این جهت نیز در دراز مدت صرفه جوییی اقتصادی به دنبال دارد.

دیتکتورهای Indirect Conversion  :

بر پایه استفاده ازسنتیلاتورآمورفوس سیلیکون /  TFT یا سنتیلاتور /آمورفوس سیلیکون /CCDاستواراست. شایعترین سنتیلاتورهای به کار رفته در  Flat Panel همان سنتیلاتورهایی است که در رادیوگرافی استاندارد و فلوروسکوپی( گادولونیوم اکسی سولفاید وسزیوم آیوداید ) استفاده می شوند . در این سیستم فوتون های ایکس که توسط عضومورد رادیوگرافی تضعیف شده اند به وسیله سنتیلاتور به فوتون های نور مرئی تبدیل شده و سپس این فوتونهای نوری با برخورد به آرایه های فوتودایود به الکترون تبدیل می شوند که می توانند پیکسل های لایه  آمورفوس سیلیکون را فعال نمایند .حاصل فعالیت این پیکسل ها یکسری داده های الکترونیکی است که بوسیله کامپیوتر به تصاویردیجیتال با کیفیت بالا تبدیل شده و سپس این تصویر در مونیتور به نمایش درمیاید .باید توجه داشت که این یک روش غیر مستقیم تبدیل فوتونهای اشعه ایکس به داده های دیجیتال است .

سنتیلاتورها در دستگاه های دیجیتال رادیوگرافی مبتنی بر Indirect Conversion    از ارکان اصلی سیستم به شمار می روند که وظیفه تبدیل فوتونهای اشعه ایکس به نور مرئی متناسب با انرژی فوتونهای ایکس را برعهده دارند . در ساخت این لایه سنتیلاتور ممکن است از مواد گوناگونی نظیر : خاکهای کمیاب (گادولونیوم اکسی سولفاید GD2O2S) و یا سزیوم آیوداید CSI استفاده شود .

در شکل زیر راندمان جذبی سزیوم آیوداید با گادولونیوم اکسی سولفاید مقایسه شده است:

 با توجه به نقش اساسی سنتیلاتورها در سیستمهای Indirect Conversionبه ذکر برتریهای سزیوم آیوداید به عنوان سنتیلاتور انتخابی در این دستگاهها می پردازیم : سزیوم آیوداید قدرت بسیار زیادی در جذب فوتونهای اشعه ایکس دارد و تقریبا دو برابر گادولونیوم اکسی سولفاید نور تولید می کند. استفاده ازشکل سوزنی آن در ساختمان سنتیلاتور سبب جلوگیری از پخش نور به هنگام تبدیل اشعه ایکس به نور مرعی می شود و افزایش وضوح تصویر می شود .

 

روش مستقیم ( Direct) :

در این روش فوتون اشعه ایکس به صورت مستقیم به بار الکتریکی تبدیل می شود و نیازی به سنتیلاتور نیست. در روش مستقیم ازآرایه های سلنیوم بی شکل همراه با لایه نازک ترانزیستوری برای تبدیل مستقیم انرژی فوتونهای ایکس به سیگنالهای الکتریکی استفاده می شود این یک تبدیل مستقیم بدون استفاده از هیچ ساطع کننده نوری مانند سیستم های CR یا ماده واسطه یا فرایند اضافه ای مانند سیستم های سیلیکونی یا سیستم CCD برای تسخیر و تبدیل انرژی فوتونهای ایکس است. با اعمال ولتاژبایاس در سرتاسر ساختار دیتکتورکه توسط الکترودهاصورت می گیرد پرتوهای ایکس منتشره مستقیما در لایه سلنیومی تولید جفت حفره الکترونی ( بار الکتریکی) حاوی اطلاعات تصویری می کنند. این بار الکتریکی توسط خاذنهای ذخیره ای خاص  دیتکتورها برای بازخوانی جمع آوری می شوند. از مزایای این روش می توان به سرعت و کیفیت بالای تشکیل تصویربه دلیل تبدیل مستقیم فوتون های ایکس به بار الکتریکی  اشاره کرد .

 

 نتیجه :

در مقایسه دستگاه های DRو DDR با دستگاه های CR  باید به این نکته اشاره کرد که سیستمهای DR  و  DDR   نیازمند صرف هزینه اولیه بیشتری هستند اما در درازمدت  صرفه جویی هزینه را به دنبال داشته و مقرون به صرفه ترند . ضمن آنکه این سیستمها دارای سرعت عمل بیشتری نسبت به دستگاههای  CR  می باشند  چرا که  کاست و کلیه مراحل پروسسینگ مربوط به آن از سیستم حذف شده است به طوری که در دستگاههای  DDR یا دیجیتال به روش مستقیم تنها 3 ثانیه پس از اکسپوز تصویر در مونیتور قابل روئیت است، این بازه زمانی در DR  که به روش غیر مستقیم عمل می کند از DDR بیشتر و از CR کمتر است ضمن  آنکه با حذف سنتیلاتور در سیستمهای  DDR ، کیفیت تصاویر به دلیل تبدیل مستقیم فوتون اشعه ایکس به بار الکتریکی  به میزان قابل توجهی افزایش یافته است (از پخش فوتون نوری توسط سنتیلاتورها در جریان تبدیل اشعه ایکس جلوگیری می شود ). لازم به ذکر است که عمر مفید دیتکتورهای تصویر ساز بین 8 تا 10 سال می باشد که از این لحاظ نیز برتری نسبی به سیستمهای CR  با لایه فسفری دارند . در برخی ازاین دستگاهها با انتخاب آناتومی مورد رادیوگرافی دستگاه به صورت خودکارموقعیت گرفته انجام و  شرایط تابش را اعمال می کند. بنابر این سیستمهای DDR  به عنوان بهترین گزینه در میان سیستمهای رادیولوژی دیجیتال هم از لحاظ کیفیت تصاویر و هم صرفه جویی در زمان و هزینه های جاری و دراز مدت دپارتمانهای رادیولوژی به شمار می رود .

 

سی تی سیمولاسیون در رادیوتراپی

دکتر سعید کریمخانی زندی-متخصص رادیوتراپی و انکولوژی، مسئول فنی بخش انکولوژی بیمارستان کامکار قم

 

رادیوتراپی بعنوان یکی از درمانهای اصلی سرطانها از بدو کشف مواد رادیواکتیو از دیرباز مورد استفاده قرار گرفته است. رادیوتراپی درمان سرطان با اشعه های γ ، X ، β، الکترون ، α، پروتون بصورت تابش اشعه از فاصله ی 50-100 سانتی متری بصورت اکسترنال رادیوتراپی و یا تابش های با فاصله ی کوتاه بصورت انتقال مواد رادیواکتیو به داخل بدن و در نزدیکی سلولهای سرطانی بصورت براکی تراپی بعنوان یک درمان لوکال در اکثر موارد و گاهی درمان سیستیک در بعضی موارد بکار گرفته می شود و بنابراین اولین موضوع مهم در کیفیت درمان تعیین دقیق حجم هدف و رساندن یکنواخت دوز اشعه به این حجم می باشد. روش هایی که برای تعیین دقیق Target volume بکار گرفته می شود شامل مشاهده ، لمس ، سونوگرافی ، CT Scan ، MRI ، PET ، و غیره می باشد و در این بین CT Scan با توجه به آنکه از قانون تضعیف اشعه ی X بر اساس نفوذ در مواد و عدد هانسفیلد استفاده می کند علاوه به تقلید درمان رادیوتراپی امکان بهتری در بابت اکثر محاسبات کامپیوتری این درمان فراهم می کند و بعنوان پایه ی سیمولاسیون (طراحی درمان) رادیوتراپی در نظر گرفته می شود بهرحال CTscan بهترین مودالیتی برای تعیین CT و ژئومتری بدن و ارگانها می باشد. دستگاه های رادیوتراپی بر اساس تابش اشعه ی  γ از یک ماده ی رادیو اکتیو (کبالبت ، سدیم ، رادیوم و ...) یا بر اساس تابش اشعه ی X به وسیله ی شتاب الکترونها و به خود آنها به یک تارگت و سپس خروج اشعه ی X براساس کاهش شتاب حرکت آنها و یا مستقیما از تابش خود الکترونها شتاب گرفته طراحی می شوند. این دستگاه ها یا بصورت دستی بوسیله ی تنظیم های مکانیکی اپراتور بر روی ناحیه ی هدف فوکوس می شوند و یا از طریق اطلاعاتی که از طریق کامپیوتر و بدون واسطه دریافت می کنند تنظیم می گردند.

 

مقدمه

از حدود 20 سال پیش احساس نیاز برای سیستم Planning (طراحی درمان) در رادیوتراپی مدرن بطور کامل فرق کرده است.پزشکان با دقت بیشتری حجم هدف را مشخص می کنند که هم بصورت دوبعدی و هم بصورت سه بعدی مشخص می شود و دیدن آناتومی در سه جهت که دوز اشعه داده شده حجم تارگت را در بربگیرد باعث می شود که بتوان حداکثر دوز ممکن را به تومور رشاند در حالیکه بافتهای نرمال را محافظت کرده.

 

برای دستیابی به این وضعیت عوامل ذیل لازم است:

  1. تعیین ساختمان های حیاتی توسط کاربرد متدهای تصویربرداری آناتومیکال و فانکشنال
  2. به تصویر کشیدن هدف درمانی با افتراق از ساختمانهای دیگر در هر سه جهت
  3. تعیین کافی و دقیق Out line تومور با بکارگیری ابزار Contouring
  4. اضافه کردن مارژینهای سیمتریک و غیر سیمتریک بصورت حجمی
  5. (BEV) Beam’s eye view تارگتها و ساختمانها (دید مستقیم از طریق بیم)
  6. شکل دادن فیلترها در اطراف تارگت یا حجم هدف
  7. اضافه کردن beam های متعدد به یکدیگر
  8. گرفتن Dose volume histogeram (DVH) که منحنی تعیین هر مقدار از تارگت که دوز بخصوصی را دریافت می کند می باشد.
  9. ابزاری برای بهینه ساختن (Optimize کردن) طراحی های درمان با تکنیک های Forward (یعنی تغییرات براساس احتمالات تا رسیدن به وضعیت مطلوب) یا  inverse (ایجاد تغییرات براساس وضعیت مطلوب)
  10. انتقال طراحی درمان به دستگاه شتاب دهنده ی خطی
  11. محاسبات Monitor unit یا واحدهای اندازه گیری اشعه
  12. انتقال دیجیتالی رادیوگرافی های بازسازی شده (DDRs ) به یک پایگاه اطلاعات تصویری جهت بررسی On-line تصویر و افزایش دقت درمان

 

CT Planning development

از زمانی که CT Scan برای اولین بار در رادیوتراپی بیماران در سال 1970 بکار گرفته شد نقش آن برای طراحی درمان به سرعت پیشرفت کرد و از زمانی که transverse cross-section ها تولید شد که دقیقا Section های لازم برای رسم ایزو دوزها (نواحی با دوزهای یکسان) بود این نقش مهمتر شد.

بهرحال سالها طول کشید تا نقش کامل CT scan در طراحی درمان آشکار شود و از آن موقع تاکنون پیشرفت CT scan های سریعتر و افزایش قدرت کامپیوترهای بسیار سریع جهت محاسبات مهمترین اجزاء طراحی درمان با CT scan و پیشرفت آنها بطرف CT sim بوده است.

انتقال اطلاعات طراحی درمان (مارکرهای رفرانس، نقطه ی ورود اشعه و غیره) از CT sim به بیمار قبل از شروع درمان مهمترین پله در این مسیر می باشد، بدون یک متد دقیق و قابل اعتماد در این موارد، سودمندی طراحی درمان توسط CT scan به مقدار زیادی کاهش می یابد و در واقع ممکن است موجب خطا شود. تمرین با سیمولاسیون مجازی (Virtual simulation) (VSIM) این موضوع را واقع گرایانه تر می کند.

 

دو موضوع اصلی VSIM که دقت و درستی درمان یک فرد را مشخص می کند شامل :

  1. انتقال مختصات (تعیین دقیق مراکز بیم ها ، لبه های فیلدها ، محل بلوکها در صورت لزوم)
  2. ساختار DDRS ، Goitein  و Abrams و همکاران Goitein پیشرفت CT scan را از یک سیستم تقریبا بدون استفاده ی طراحی درمان تا یک سیستم طراحی درمان توسط کامپیوتر را که می تواند بسیار با ارزش باشد بررسی کرده اند.

همکاران Goitein مفهوم BEV را بدنبال ایده ی همکاران Moshan را پیشرفت دادند، و اهمیت طراحی درمان از طریق Section های CT برای ساخت یک تصویر جهت اهداف تحقیقاتی را نشان دادند.

Sherouse و همکاران و Chaney اولین بار ترم Virtual simulation و سیمولاتور را بکار بردند و مفهوم DDR بعدا بوسیله همکاران Sherouse ارائه شد.

DDR در واقع مقادیر ناچیز (Trace های کوچک) از اشعه ی X می باشد که از طریق یک مدل سه وجهی از بدن بیمار در CT scan که Vonel ها را ایجاد می کند تشکیل می گردد.

نرم افزار DDR بخصوص همچنین کمپاننت های فتوالکتریک و کامپتون را جدا می کند این دو کمپاننت در واقع بر اثر انرژی های مختلف الکترون بوجود می آید که در مورد اول DDR شبیه یک تصویر بازسازی شده در CT سیمولاتور است و DDR مورد دوم بیشتر شبیه رادیوگرافی پورتال پرانرژی می باشد که برروی شتابدهنده ی خطی (با انرژی N) قرار دارد.

در پردازش DDR، بخصوص  کاربرد انواع مختلف فیلتر که ظاهر تصویر را تغییر می دهد اکنون بنظر می رسد که بعنوان یک فایده ی بزرگ VSIM مطرح است. با این روش اطلاعات بیشتری از رادیوگرافی Conventional می تواند دیده شود حتی اگر بعضی جزئیات کوچک در حین دیجیتال کردن تصویر با تعداد محدود پیکسل ها ( که بطور تیپیک 512*512  است ) از دست برود. فیلترهای استاندارد از جمله Low energy (فیلتر فیلم سیمولاتور) (یک رادیوگرافی 60-80 kv را ایجاد می کند) high energy که تصویر پورتال 6 mv را سیمولیت می کند (فیلتر فیلم پورتال ، فیلترها) Customizable (window/kvel mapping ) و تکنیک های اختصاصی بطور مثال کنترل عمق depth shading استفاده میشود. دو مورد آخر جهت بازسازی DRR برای عمق های محدود است (یک ناحیه ی که بوسیله ی کاربرد تعریف شده است) که هدف را مشخص می کند. این ساختار جهت تصویر برای چک کردن ما  بر رادیوگرافی معمولی برتری دارد بخصوص اگر استخوان ناحیه ی مورد نظر را پوشانده باشد. یک علت کاربرد CT sim سرعت بازسازی DRR است، که باید یک تا چند دقیقه طول بکشد ، در حال حاضر ممکن است یک بیم حرکت کند و DRR جدید دوباره   شود و تقریبا بصورت real time انجام شود.

فایده ی دیگر طراحی درمان با CT scan و VSIM کاربرد بیم های درمانی non coplunar می باشد. این بیم ها قبلا در درمان بیماران بکار می رفته است، اما verification تصویر بکار رفته عموما قابل دستیابی نبوده است. سایز تصویر بزرگ شده روی سیمولاتور اغلب قرارگیری بیم با ژئومتری صحیح با ارتباط بین تارگت و بیمار را مانع می شود. تفسیر تصویر را مشکل می کند. هر دو این مشکلات می تواند در VSIM برطرف شود. بخصوص، تفسیر تصویر ممکن است نه تنها جهت بهبود کیفیت پردازش شود بلکه همچنین در section های عرضی به دقت مشاهده شود، ارگانهای مختلف و ساختمانها که توسط بیم اشعه پوشش داده می شوند به دقت رویت گردند.

در قسمت بعدی خصوصیات سی تی سیمولاتور و پروسه سیمولاتور، چند مثال عملی و پیشرفت عملی در سیمولاسیون بررسی خواهد شد.