در حال حاضر بهترین زمان "آنوپلوئیدی اسکرینینگ" در سه ماهه اول بارداری است. در گذشته روشهای تشخیصی تهاجمی برای "سندروم داون" با انجام "آمنیوسنتز" و نمونه برداری از ویلوسهای کوریونی تنها در مورد خانم های باردار با سن بالای 35 سال یا سابقه فرزند مبتلا انجام می شد، پس از آن در خانم های جوانتر با مولتپل مارکر سرمی غیرطبیعی یا "علائم سونوگرافیک" غیرطبیعی سه ماهه دوم(Soft Markers) نیز پیشنهاد گردید. به این علت که روشهای تهاجمی با افزایش ریسک سقط جنین همراه است، باید تنها در افراد High Risk مورد استفاده قرار گیرد. از سال 1990 روشهای اسکرینینگ به سه ماهه اول شیفت کرد و محققان پی بردند اغلب جنین های با "آنوپلوئیدی ماژور" با ترکیبی از سن مادر، ضخامت NT یا Nuchal Translucency وسطح سرمی مادریFree β-human Chorionic Gonadotrophin (β-hCG) & Pregnancy-Associated Plasma Protein-A (PAPP-A) قابل تشخیص است. در ده سال اخیر مارکرهای سونوگرافیک متعددی شرح داده شده که حسساسیت تشخیصی و همچنین ریسک موارد مثبت کاذب در تشخیص آنوپلوئیدی کاهش یابد. کارایی روش های مختلف تشخیصی تریزومی 21 در جدول 1 خلاصه شده است.
ریسک اکثر آنوپلوئیدی ها با افزایش سن مادر افزایش می یابد. همچنین به این علت که جنین های آنوپلوئید شانس مرگ داخل رحمی بیشتری دارند با افزایش سن جنین ریسک کاهش می یابد. سندرم ترنر با سن مادر ارتباطی ندارد و در مورد سایر اختلالات کروموزوم جنسی نیز با افزایش سن مادر تغییر معنی داری ندارد و چون شانس مرگ جنین از جنین های یوپلوئید بیشتر نیست، شیوع کلی با افزایش سن جنین کاهش نمی یابد. تریپلوئیدی نیز با سن مادر ارتباطی ندارد اما به ندرت در تولد های زنده دیده می شود چون اکثر آنها تا هفته بیستم می میرند.
در سالهای اخیر و در کشورهای پیشرفته با توجه به تمایل به بارداری زنان در سن بالاتر، حدود 20% خانم های باردار بالای 35 سال هستند در حالیکه این گروه 50% موارد جنین های دچار سندرم داون را در بردارند.
بارداری های با "جنین آنوپلوئید"، با تغییر غلظت سرمی تولیدات فتو پلاسنتا همراه هستند که شامل AFP, Free B-hCG, Inhibin-A & Unconjugated Estriol (uE3) می باشند.
A: تریمستر دوم:
میزان تشخیص تریزومی 21 باترکیب سن مادر، تست سرمی AFP وFree B-hCG(دابل تست) به میزان 30% افزایش یافته و با مثبت کاذب 5% به 60-65% میرسد و با اضافه شدن uE3(تریپل تست)، 65-70% و با افزودن Inhibin A(کوادریپل تست)، 70-75% می شود و در صورت استفاده از hCG بجای Free B-hCG 5% کاهش می یابد.
B: تریمستر اول:
در سالهای اخیر تستهای بیوشیمیایی به تریمستر اول رو کرده است چون ترکیب مارکرهای سرمی و NT بر اسکرینینگ سه ماهه دوم برتری یافته است. در بارداریهای تریزومی 21 میزان Free B-hCG دو برابر و PAPP-A نصف میزان سرمی آن در بارداریهای یوپلوئیدی است.(جدول-2)غلظت سرمی ترکیبات پلاسنتا با عوامل مادری شامل: نژاد،وزن، سیگارو روش بارداری، همچنین ماشین و مواد استفاده شده جهت آنالیز متاثر می شود.بنابراین پیش از محاسبه ریسک لازم است این تاثیرمتغیرهادر تعیین MoMs و قبل از مقایسه محاسبه گردد. در حاملگی های یوپلوئید میزان متوسط و تعدیل شده Free B-hCG , PAPP-A در کل بارداری 1.0 MoM است در حالیکه درتریزومی 21 متوسط free B-hCG ،2.0 MoM وPAPP-A،0.5 MoM است و در طی بارداری نیز افزایش می یابد.
در تریزومی 13 و 18 سطح سرمی Free B-hCG, PAPP-A کاهش یافته است.
در آنومالیهای کروموزوم جنسی،Free B-hCG نرمال و PAPP-A کاهش یافته است.
در تریپلوئیدیDiandric ،Free B-hCG بسیار افزایش و PAPP-A کمی کاهش دارد.
در تریپلوئیدیDigynic ،Free B-hCG و PAPP-A هر دو بسیار کاهش دارند.
مارکر بیوشیمیایی جدید در انوپلوئیدی، ADAM12 (A disintegrin And Metalloprotease) است، به این علت که میزان سرمی مارکرها در تریپلوئیدی نسبت به یوپلوئیدی در تریمستر اول کمتر است ابداع شده اما به نظر می رسد این مارکر نمی تواند اسکرینیگ را بهتر کند چون کاهش آن کم و با مارکرهای قبلی مرتبط است.
تحقیقات گسترده در بیست سال گذشته ثابت کرده است که اندازه گیری ضخامت NT جنین اسکرینینگ مناسبی در تعیین تریزومی 21 و سایر آنوپلوئیدی های ماژور می باشد. البته این حالت در نقائص قلبی جنین، گروه وسیعی از مالفورماسیونهای جنینی وسندرم های ژنتیکی نیز دیده می شود.
بهترین سن بارداری برای اندازه گیری NT،11 الی 13 هفته و شش روز است. که شامل CRL ،45 تا 84 میلیمتر است که به هر دو روش ترانس ابدومینال یا ترانس واژینال قابل اندازه گیری و همراه با نتایج مشابه است.
اندازه گیری میزان قابل اعتماد NT بستگی به آموزش کافی سونولوژیست دارد تا تکنیک استاندارد بکار برده شود و نتایج در میان اپراتورهای مختلف یکدست باشد. تصویر می بایست به اندازه کافی بزرگ شود تا فقط شامل سر و توراکس در یک تصویر باشد. قطاع ساژیتال مناسبی از جنین در وضعیت نوتر می بایست بدست آید و ماگزیمم ضخامت ترانس لوسنسی ساب کوتانئه بین پوست و نسج نرم روی ستون فقرات می بایست اندازه گیری شود.
تصویر میدساژیتال جنین بواسطه وجود "تیپ اکوژن" بینی وشکل "رکتانگولار" کام در قدام و "دیانسفال ترانس لوسنت" در مرکز و "مامبران نوکال" درخلف تعیین میشود. انحراف از میدلاین باعث عدم دیده شدن تیپ بینی و دیده شدن پروسس زیگوماتیک ماگزیلا می شود.
به منظور جلوگیری از این مشکلات یک روش سمی اتومات برای اندازه گیری NT طراحی شده تا این خطاها در بین اپراتورها کاهش یابد.
NT جنین با افزایش CRL افزایش می یابد، بنابراین سن بارداری می بایست در محاسبه افزایش ضخامت NT در نظر گرفته شود. ضرورتا دو روش در محاسبه انحرافNT از نرمال مدین وجود دارد.
اول:
یک روش تفریق NT محاسبه شده از نرمال مدین و تعیین انحراف به میلیمتر است تا Delta NT محاسبه گردد.
دوم:
روش تقسیم NT بر نرمال مدین است تا MoM بدست آید.
در محاسبه ریسک خاص بیمار برای تریزومی 21، A Priori ریسک سن مادر در نسبت احتمالی برای NT اندازه گیری شده ضرب می شود.
اخیرا یک روش جدید در محاسبه انحراف NT اندازه گیری شده از نرمال، طراحی شده و بر اساس اینست که چه در حاملگی یوپلوئید یا آنوپلوئید NT دو نوع توزیع دارد، یکی وابسته به CRL و دیگری غیر وابسته به CRL است. در این مدل مختلط اینکه NT با افزایش CRL افزایش می یابد در 95% یوپلوئیدها، 5% تریزومی 21، 30% تریزومی 13 و 10% ترنرها دیده شده است. متوسط ضخامت NT بدون وابستگی به CRL ،2 میلیمتر در گروه یوپلوئید و 4/3، 5/5، 4 و 8/7 به ترتیب در تریزومی 21، 18، 13 و ترنر بود.
اولا:
NT جنین در بیش از 99% موارد موفقیت آمیز اندازه گیری شد. ثانیا، ریسک "آنومالی کروموزومی" با افزایش سن و ضخامت NT افزایش می یابد. ثالثا، در حاملگی هایی که NT کم باشد ریسک سن مادر کاهش می یابد. با 5% مثبت کاذب، NT 80-75% موارد تریزومی 21 و بسیاری از آنوپلوئیدی ها را قابل تشخیص می سازد.
اسکرینینگ بوسیله ضخامت NT و بیوشیمی سرمی:
همراهی معنی داری بین NT جنین و سطح سرمی مادری Free BhCG یا PAPP-A در تریزومی 21 یا حاملگی های یوپلوئید وجود ندارد، بنابراین سونوگرافی و مارکرهای بیوشیمیایی میتوانند یک تست ترکیبی را تشکیل دهند تا اسکرینینگ موثرتری را فراهم کنند. مطالعات پروسپکتیو متعدد در چندین هزار مورد حاملگی نشان داده است که با 5%، میزان مثبت کاذب تست ترکیبی تریمستر اول حدود 90% موارد تریزومی 21 رانشان داده است.
زمان سونوگرافی و تست سرمی در تریمستر اول:
در انجام تست ترکیبی تریمستر اول برای تریزومی 21، یک روش مناسب انجام سونوگرافی و تست سرمی است تا با این خانم باردار در OSCAR (One-step Clinics For Assessment Of Risk) مشاوره گردد. با معرفی آنالیزور بیوشیمیایی که اندازه گیری دقیق طی 30 دقیقه از نمونه خون بدست می دهد ممکن گردیده است. زمان ایده آل OSCAR در 12 هفتگی است. چون هدف اسکن تریمستر اول فقط اسکرینینگ تریزومی 21 نیست و کمک به تشخیص مافورماسیونهای متعدد جنین نیز هست و با توجه به این هدف، آناتومی جنین در 12 هفتگی بهتر دیده می شود. میزان تشخیص تریزومی 21، OSCARدر12 هفتگی 90% با 5% میزان مثبت کاذب است.
یک روش "آلترناتیو" در تست ترکیبی تریمستر اول انجام دو ویزیت یکی در 10-9 هفته و دیگری در 12 هفته است و بنظر می رسد در این روش تشخیص به 94-93% افزایش می یابد. روش دیگر انجام اسکن در 12 هفته و تست بیوشیمیایی PAPP-A در 9 هفته و تست Free B-hCG در 12 هفتگی در زمان اسکن یا بعد آن است که میزان تشخیص را به 95% افزایش می دهد.
هزینه و قابلیت پذیرش روشهای چند مرحله ای از معایب آن است.
1. Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al. First- and Second-Trimester Evaluation of Risk (FASTER) Research Consortium. 2005. First-trimester or second trimester screening, or both, for Down’s syndrome. N Engl J Med 353:2001–2011.
2. Nicolaides KH. 2003. Screening for chromosomal defects. Ultrasound ObstetGynecol21: 313–321.
3. Nicolaides KH. 2004. Nuchal translucency and other first-trimester sonographicmarkers of chromosomal abnormalities. Am J ObstetGynecol191: 45–67.
4. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. 1992a. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimesterof pregnancy. Br Med J 304: 867–86
5. Snijders RJM, Holzgreve W, Cuckle H, Nicolaides KH. 1994. Maternal agespecificrisks for trisomies at 9–14 weeks’ gestation. PrenatDiagn14: 543–552.
6. Snijders RJM, Sebire NJ, Cuckle H, Nicolaides KH. 1995. Maternal age and gestational age-specific risks for chromosomal defects. Fetal DiagnTher10: 356–367.
7. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. 1998. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchaltranslucencythickness at 10–14 weeks of gestation. Lancet 352: 343–346.
8. Snijders RJM, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH. 1999.
Maternal age and gestation- specific risk for trisomy 21.Ultrasound ObstetGynecol13: 167–170.
9. Souka AP, Snidjers RJM, Novakov A, Soares W, Nicolaides KH. 1998. Defects and syndromes in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 10–14 weeks of gestation. UltrasoundObstetGynecol11: 391–400.
10. Souka AP, Pilalis A, Kavalakis Y, et al. 2004. Assessment of fetal anatomy at the 11–13-week ultrasound examination.Ultrasound ObstetGynecol24: 730–734.
11. Kypros H. Nicolaides. 2011. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks.PrenatDiagn2011; 31: 7–15.
کپی رایت © 1400 - تمام حقوق مادی و معنوی وب سایت متعلق به گروه فرجاد می باشد.
طراحی توسط پیشگامان آویژه پرداز برنا
