انسفاليت هرپسي

معرفي يك مورد انسفاليت هرپسي

دكتر سيدجلال حسيني ، دكتر مريم مشايخي

معرفی بیمار :

خانم جوانی به دنبال چند روز سردرد و مراجعات سرپایی بعد از آنکه حواس پرتی پیدا می کند به کلینیک مغز و اعصاب مراجعه میکند ، در کلینیک دچار تشنج تیپ سایکوموتور میشود و بعد از چند دقیقه در حین گرفتن نوار مغزی دچار تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه طول کشنده میشود که با تزریق دیازپام داخل رگی کنترل میشود و با 115 به بیمارستان منتقل میشود. در بیمارستان CT Scan مغزی اورژانس انجام میشود که نرمال بوده است ، با توجه به عدم تب و شرح حال مصرف OCP اخیر با شک به ترومبوز سینوس وریدی درمان با هپارین و داروی ضد تشنج شروع میشود و برای وي MRI و MRV مغزی درخواست میشود.

از فردا صبح تب به تابلوی بالینی بیمار اضافه میشود و با توجه به تغییرات در MRI مغز با احتمال انسفالیت ، برای بیمار آسیکلوویر + کورتیکو استروئید شروع میشود و بیمار به ICU منتقل میشود. علیرغم شروع درمان ، بیمار دچار کاهش هوشیاری پیشرونده میشود و برای بیمار LP جهت آنالیز CSF انجام میشود که لنفوسیتوز CSF با مختصر افزایش پروتئین و قند نرمال گزارش میشود و بعد از چند روز جواب(Polymerase Chain Reaction) PCR برای HSVI  مثبت گزارش میشود.

بعد از بستری در ICU بیمار علامت همي پارزی چپ نیز پیدا میکند و حدودا بعد از یک هفته درمان بیمار علائم شروع به بهبودی پیدا میکند. در زمان ترخیص بیمار اختلال تکلم ، اختلال حافظه شدید ، و همي پارزی  ... چپ داشت ، حدود دو هفته بعد از ترخیص بیمار دچار DVT پای چپ میشود که مجددا بستری میشوند و آنتی کوآگولان میگیرند.

بعد از گذشت يك سال ، بیمار هنوز اختلال حافظه دارد ، اختلال های رفتاری تا حدودي بهتر شده است اما توهم وجود دارد ، تشنج تکرار نشده است ، همي پارزی برطرف شده است.

 

نکاتی در مورد انسفالیت هرپسی :

انسفالیت ایجاد شده بوسیله HSV مهمترین علت انسفالیت اسپورادیک کشنده میباشد ، HSV-I (هرپس اورال) مسئول اکثریت انسفالیت هاي هرپسی در بالغین است و تیپ HSV-2باعث بیماری ژنیتال میشود ، در دوره نئوناتال انسفالیت  HSV-2 میتواند ایجادشود. در بالغین HSV-2 (هرپس ژنتيال) بوسیله مقاربت منتقل و باعث مننژیت آسپتیک میشود.

پاتوژنز :

انسفالیت اکثرا بعلت فعال شدن مجدد اندوژن ویروس میباشد و درگیری نورولوژی یک عارضه نادر این فعال شدن مجدد میباشد. در سیر عفونت اولیه ، ویروس در گانگلیون تری ژمینال بصورت نهفته در می آید. در سالها بعد محرک غیر اختصاصی باعث فعال شدن مجدد و معمولا باعث ایجاد تب خال می شود. گاهی ویروس از راه شاخه های عصب تری ژمینال به مننژبازال می رسد و باعث انسفالیت لوکالیزه در لوب هاي تمپورال و فروتنال می شود. حدود 25% مواد انسفالیت تیپ HSV1 در سیر عفونت اولیه ایجاد می شود که احتمالا از راه مسیر بویائی به لوب فرونتال و سپس به لوب تمپورال می رسد. از نظر پاتولوژيك ويروس هرپس باعث ايجاد يك مننگوانسفاليت نكروزان و هموراژيك فولميناتت ميشود.

علائم :

شایعترین تظاهرات شامل تب ، سردرد ، اختلال هوشیاری و شخصیتی می باشد.شروع اغلب ناگهانی و ممکن است با تشنج فوکال یا حرکتی شدید باشد. انسفالیت ممکن است آهسته تر نیز ایجاد شود که با آفازی يا تغییرات منتال می باشد و در این موارد نشانه های نرولوژی شدیدتر است. اکثریت بیماران تب بین 38.4 تا 40 درجه در بدو بستری دارند.

سفتی گردن یا سایر علائم تحریک مننژ ممکن است یافت شود. سیر پيشرونده ممکن است ساعت ها یا روزها ادامه داشته باشد که منجر به افزایش اختلال هوشیاری و ایجاد نشانه های نرولوژی فوکال شود.

یافته های آزمایشگاهی

یافته های CSF، EEG، MRI در تشخیص بیماری کمک کننده هستند. فشارهای CSF ممکن است بالا باشد ، پلوسیتوزیس در CSF ممکن است از 10 تا 1000 سلول متغییر باشد ، برتری با لنفوسیت ها می باشد. اما در مراحل اولیه ممکن است ارجحیت با PMN باشد که سپس شيفت به لنفوسیت پیدا میکند.

RBC در خیلی از موارد دیده میشود اما وجود یا عدم آن تشخیصی نمی باشد.قند CSF معمولا نرمال است اما گاهی ممکن است پایین باشد. در 5-10 % موارد ممکن است آزمایش اولیه CSF نرمال باشد. افزایش پروتئین خفیف تا متوسط می باشد.

اسیدنوکلئیک ویروس را میتوان بوسیله PCR در CSF پیدا کرد. اگر PCR منفی باشد ولی شک بالینی قوی باشد ، تست باید تکرار کرد. PCR در روزهای اول عفونت گزارش شده است که می تواند منفی باشد.

موارد مثبت کاذب یا منفی کاذب PCR بعلت هموراژیک بودن انسفالیت گزارش شده است.

EEG : نوار مغزی معمولا غیرطبیعی است با آهستگی منتشر یا تغییرات فوکال روی لوب تمپورال ، ترکیب پریودیک امواج شارپ روی زمینه ي آهسته نیز ممکن است دیده شود. (در این بیمار فقط امواج آهسته منتشر دیده شد)

يافته هاي تصويربرداري :

MRI روش تصويربرداري انتخابي براي تشخيص انسفاليت هرپسي است. نواحي افزايش سيگنال در تصاوير T2WI / FLAIR در سيستم ليمبيك (كورتكس مديال لوب هاي تمپورال و اينفريور لوب هاي فرونتال) ديده ميشود كه اغلب بصورت دوطرفه اما غيرقرينه است. درگيري دوطرفه لوب هاي تمپورال تقريبا پاتوگنومونيك براي انسفاليت HSV در نظر گرفته ميشود.

در نواحي مبتلا كورتكس متورم شده و Mass Effect پيشرونده ايجاد ميشود. نواحي غيرطبيعي در لوب هاي تمپورال و اينسولا بطور ناگهاني در سمت لاترال پوتامن متوقف ميشود و بطور كاراكتريستيك بازال گانگليا Spare ميماند.

ابتلاء سينگوليت ژيروس ممكن است ايجاد شود كه وجود آن از نظر تشخيصي بسيار ساجستيو است. نواحي خونريزي ممكن است وجود داشته باشد كه در تصاوير گراديان (T2-Star) بهتر ديده ميشوند.

DWI ممكن است منفي يا مثبت باشد كه منفي بودن DWI احتمال برگشت پذيري ضايعات را نشان ميدهد. از سوي ديگر در بعضي از مطالعات اخير نشان داده شده كه DWI حساسيت بالاتري نسبت به T2WI داشته و ممكن است در مراحل اوليه بيماري ميتواند به تشخيص سريعتر كمك كند.

پس از تزريق ماده حاجب انهانسمنت خفيف پارانشيمال بصورت نواحي پراكنده و يا انهانسمنت ژايريفورم و لپتومننژيال ممكن است ديده شود. در مراحل مزمن آتروفي و انسفالومالاسيا در نواحي مبتلا ايجاد ميشود.

از نظر تصويربرداري تشخيص هاي افتراقي اصلي عبارتند از :

  1. انسفاليت ليمبيك كه ممكن است از نظر تصويربرداري غيرقابل افتراق باشند.
  2. انفاركت ايسكميك حاد
  3. نئوپلاسم انفيلتريتينگ و گليوماتوزيس سربري
  4. Statuse Epilepticus
  5. PML
  6. لنفوم اوليه CNS
  7. ساير انسفاليت هاي ويرال

 

البته در مراحل اوليه بيماري ممكن است MRI منفي باشد. لذا نرمال بودن MRI اين تشخيص را رد نمي كند.

 

encephalitis-herpe - مقاله انسفالیت هرپسی - دکتر مریم مشایخی

encephalitis-herpes - مقاله انسفالیت هرپسی - دکتر مریم مشایخی

encephalitis-herpe - انسفالیت هرپسی

در تصاوير آگزيال FLAIR از اين بيمار در اولين MRI نواحي افزايش سيگنال در سمت مديال لوبهاي تمپورال دوطرف ديده ميشود كه كورتكس و نواحي ساب كورتيكال را درگير كرده است و به نظر ميرسد در سمت چپ واضح تر و وسيع تر است. بر اساس اين يافته ها براي بيمار انسفاليت هرپسي مطرح شد و در تشخيص افتراقي با توجه به منفي بودن DWI انسفاليت ليمبيك و واسكوليت مطرح شدند.

 مقاله انسفالیت هرپسی - دکتر مریم مشایخی

 انسفالیت هرپسی - دکتر مریم مشایخی

مقاله انسفالیت هرپسی - دکتر مریم مشایخی - گروه تشخیصی درمانی فرجاد

مقاله انسفالیت هرپسی - دکتر مریم مشایخی - گروه تشخیصی درمانی فرجاد - فرجاد قم

مقاله انسفالیت هرپسی - دکتر مریم مشایخی - گروه تشخیصی درمانی فرجاد - تصویر برداری

در MRI دوم كه دو هفته ي بعد انجام شده است در تصاوير آگزيال FLAIR نواحي افزايش سيگنال وسيع بصورت دوطرفه اما غيرقرينه در هر دو نيمكره ديده ميشود كه باعث ابتلاء شديد لوبهاي تمپورال بخصوص در سمت مديال ، نواحي اينفرو مديال لوبهاي فرونتال ،‌سينگوليت ژيروس بويژه در سمت چپ لوبهاي اكي پيتال و اينولار كورتكس شده است اما همانطور كه در تصاوير مشاهده ميكنيد بازال گانگليها Spare مانده است و تغيير سيگنال بطور ناگهاني در محل پوتاس متوقف شده است.در تصاوير DWI افزايش سيگنال در نواحي مبتلا ديده ميشود.

مقاله انسفالیت هرپسی - دکتر مریم مشایخی - تصویر برداری

مقاله انسفالیت هرپسی - دکتر مریم مشایخی - فرجاد قم - تصویر برداری

 انسفالیت هرپسی - دکتر مریم مشایخی - تصویر برداری

در اين تصاوير آگزيال FLAIR كه در حدود 10 ماه بعد تهيه شدند شواهد آتروفي در مغز ديده ميشود. گليوزيس وسيع بخصوص در لوبهاي تمپورال و Exvacue dilatation شاخ تمپورال بطن هاي جانبي ميشود است.

پیش آگهی و درمان :

بدون درمان بیماری 70 تا 80 % کشنده است و بیمارانی که می مانند نیز عوارض نورولوژی شدید دارند. کنترل ادم مغزی با کورتیکو استروئید و تجویز آسیکلوویر سریع به  بهبودی و پیش آگهی بهتر کمک می کند. پیش آگهی باسن ، سطح هوشیاری و سرعت شروع درمان بستگی دارد.عود بعد از رژیم ده روزه گزارش شده است بنابراین 14 تا 21 روز درمان با آسیکلوویر توصیه میشود.

آسیکلویر با دوز 10 mg/kg هر 8 ساعت برای 3 هفته توصیه میشود. یک PCR مثبت برای HSVI دلیل به لزوم درمان نمي باشد ، اگر سیربالینی و يافته هاي MRI برای انسفالیت HSVI تیپیک باشد ، باید درمان انجام شود. موارد مقاوم به آسیکلوویر برای HSV در افراد HSV و پیوندی گزارش شده است که در این موارد Foscarne یا Gonciclovir کمک کننده است.

نکاتی در مورد بیمار معرفی شده :

  • عدم تب در بدو بستری این بیمار بعلت تجویز مسکن ها بصورت سرپائی بود که باعث عوض شدن تابلوی بیماری شده بود.
  • وجود شرح حال OCP همیشه به نفع ایجاد ترومبوز سینوس وریدی در بیماری که با سردرد و تشنج مراجعه کرده است نمی باشد ، باید تشخیص های دیگر را نیز مد نظر داشت.
  • همیشه سردردی که اخیرا شروع شده است(New Onset Headache) جدی گرفته شود و بدون داشتن تشخیص اقدام به درمان غیر اختصاصی نکنیم و باعث عوض شدن علائم بالینی بیماری نشویم.
  • انسفالیت هرپسی ، علیرغم شروع درمان می تواند تا چند روزی سیر پیشرونده داشته باشد.

 

 

Refrence

1. Ross KL , Shah Avanee , Rupprecht CE … et all .Principles of  Neurologic Infectious Disease.New York: McGraw-Hill 2005

2. Rowland LP , Pedley TA.Merritt's Neurology.12th ed.Philadelphia:LLW 2010

3. Edelman RR , Hesselnik JR , Zlatkin MB , Crues JV.Clinical Magnetic Resonance Imaging.3rd ed. Philadelphia: Saunders  2006

4. Osborn AG , Hedlund GL , Blaser KL … et all.Diagnostic imaging Brain.Utah :Amirsys Inc 2004

5.Yousm DM , Grossman RI.The Requisites Neuroradiology.2rd ed.Philadelphia:Elsevier 2003

6. Reimer P , Parizel P.M , Stichnoth F.A .Clinical MR Imaging A practical approach.2th ed.Neww york: Springer 2006

 

 

برای مشاهده مقالات تخصصی گروه تشخیصی درمانی فرجاد اینجا کلیک کنید.