نشریه شماره 1

                                                    سخن نخست

 

به نام خدا

زندگي صحنه ي يكتاي هنرمندي ماست

                                هر كسي نغمه ي خود خواندو از صحنه رود

                                                               صحنه پيوسته به جاست

                                                                                    خرم آن نغمه كه مردم بسپارند به ياد

 

باعرض سلام به محضر دوستان و همکاران گرامی

 

نشريه اي كه در پيش روي شما عزيزان است حاصل زحمات دوستان و همکارانی است که ما را در انتشار اين فصلنامه همراهی کرده اند.فصلنامه تخصصی پرتو دانش با حمايت مرکز تصويربرداری پرتوطب آزما تلاش دارد بستري مناسب و صميمي در جهت تبادل اطلاعات علمي فراهم نموده وگامی کوچک در راستای آشنايي با روش هاي نوين و كاربردي در زمينه ي تصويربرداري پزشكي باشد.

از اهداف مهم و اولويت هاي اين نشريه تاكيد بر اين نكته اساسي است كه كار گروهي بهترين و قطعي ترين راه رسيدن به تشخيص و كمك به بيمار است.ارزيابي كلينيكي دقيق ، انتخاب روش تشخيصي مناسب و ارتباط تنگاتنگ و صميمانه كلينيسين و راديولوژيست تنها راه رسيدن به اين مهم است. لذا سعي شده است كه درهر شماره ی اين نشريه  از نقطه نظرات همكاران كلينيسين در گروه هاي پزشكي مرتبط نيز استفاده شود.

چشم اميد ما به شما دوستان و همكاران عزيز است تا با ارسال مقالاتي كه حاصل فعاليت هاي پژوهشي شماست بر غناي علمي مجله بيفزاييد.

اميد است دست ماراگرفته و همراه ما باشيد، تاگفتار و نوشتار ما شايسته ي سوگند خداوند منان به قلم باشد و آنچه مي نگاريم ارزش عرضه به شما صاحب نظران و عزيزان را داشته باشد.

 

 

صاحب امتياز : دكتر عليرضا رحيمي

سردبير : دكتر مريم مشايخي

مدير اجرائي : ريحانه پورسلطاني

اعضاي هيئت تحريريه : دكترفيروزه احمدي ، دكتر نسيرين احمدي نژاد ، دكتر غلامرضا بخشنده پور ،‌ دكتر سيدجلال حسيني ، دكتر محمد حسين دقيقي ، ‌دكتر زهرا رضايي ، آقاي مجتبي قياسي ، دكتر احمد عليزاده ، دكتر سيد شهاب الدين طباطبائي ،دكتر سعيد كريمخاني ،‌‌دكتر محمود مافي ،‌ دكتر مريم مشايخي ،‌ دكتر مريم نوري ، دكتر كامران نيك فرجام.

 

سخن نخست

یکی از وظایف مراکز پزشکی در کنار خدمات تشخیصی و درمانی عبارت است از آگاهی دادن به مراجعین و بیماران می باشد.این ۀگاهی دادن و اطلاع رسانی می تواند در دو زمینه:

1.ارایه اطلاعات عمومی برای مردم

2.ارایه اطلاعات تخصصی برای همکاران پزشک باشد.

مردم حق دارند با روش های مختلف تصویربرداری پزشکی آشنا شوند این امر علاوه بر ارتقاء همکاری آنان در هنگام مراجعه به اینگونه مراکز می تواند منجر به کاهش برخی عوارض این خدمات پزشکی شود.از سوی دیگر بسیاری از همکاران شاغل در بخش بالینی نیازمند دریافت اطلاعات تخصصی در زمینه تصویربرداری پزشکی میباشند تا بدین ترتیب با آگاهی بیشتری بیماران خود را به این مراکز ارجاع نمایند.

اقدام ارزشمند مرکز تصویربرداری پزشکی پرتوطب آزما در خصوص انتشار چنین نشریه ای نه تنها باعث به هدر رفتن سرمایه این مرکز نمیشود بلکه یک سرمایه گذاری مقدس و فرهنگی است که باید از سوی مسئولین بهداشت و درمان مورد تقدیر و تشویق قرار گیرند گرچه متاسفانه نگرش منفی مسئولان وزارت بهداشت و درمان در سالهای گذشته نسبت به این رشته باعث نگرانی جامعه رادیولوژی شده است و این امر نشان از عدم شناخت آنان نسبت به علم پزشکی دارد که در چنین صورتی شایستگی اداره این بخش مهم از کشور را ندارند.

اینجانب برای دست اندرکاران نشریه ارزشمند پرتو دانش آرزوی موفقیت داشته و از کلیه همکاران میخواهم که با ارسال مقالات خود این نشریه را یاری دهند.

 

دکتر عبدالرسول صداقت

رییس هیات مدیره انجمن رادیولوژی ایران

 

معرفي يك مورد انسفاليت هرپسي (HSV-Encephalitis)

دكتر سيدجلال حسيني نورولوژيست ، دكتر مريم مشايخي راديولوژيست

معرفی بیمار :

خانم جوانی به دنبال چند روز سردرد و مراجعات سرپایی بعد از آنکه حواس پرتی پیدا می کند به کلینیک مغز و اعصاب مراجعه میکند ، در کلینیک دچار تشنج تیپ سایکوموتور میشود و بعد از چند دقیقه در حین گرفتن نوار مغزی دچار تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه طول کشنده میشود که با تزریق دیازپام داخل رگی کنترل میشود و با 115 به بیمارستان منتقل میشود. در بیمارستان CT scan مغزی اورژانس انجام میشود که نرمال بوده است ، با توجه به عدم تب و شرح حال مصرف ocp اخیر با شک به ترومبوز سینوس وریدی درمان با هپارین و داروی ضد تشنج شروع میشود و برای وي MRI و MRV مغزی درخواست میشود.

از فردا صبح تب به تابلوی بالینی بیمار اضافه میشود و با توجه به تغییرات در MRI مغز با احتمال انسفالیت ، برای بیمار آسیکلوویر + کورتیکو استروئید شروع میشود و بیمار به ICU منتقل میشود. علیرغم شروع درمان ، بیمار دچار کاهش هوشیاری پیشرونده میشود و برای بیمار LP جهت آنالیز CSF انجام میشود که لنفوسیتوز CSF با مختصر افزایش پروتئین و قند نرمال گزارش میشود و بعد از چند روز جواب PCR(Polymerase Chain Reaction) برای HSVI  مثبت گزارش میشود.

بعد از بستری در ICU بیمار علامت همي پارزی چپ نیز پیدا میکند و حدودا بعد از یک هفته درمان بیمار علائم شروع به بهبودی پیدا میکند. در زمان ترخیص بیمار اختلال تکلم ، اختلال حافظه شدید ، و همي پارزی  ... چپ داشت ، حدود دو هفته بعد از ترخیص بیمار دچار DVT پای چپ میشود که مجددا بستری میشوند و آنتی کوآگولان میگیرند.

بعد از گذشت يك سال ، بیمار هنوز اختلال حافظه دارد ، اختلال های رفتاری تا حدودي بهتر شده است اما توهم وجود دارد ، تشنج تکرار نشده است ، همي پارزی برطرف شده است.

 

نکاتی در مورد انسفالیت هرپسی :

انسفالیت ایجاد شده بوسیله HSV مهمترین علت انسفالیت اسپورادیک کشنده میباشد ، HSV-I (هرپس اورال) مسئول اکثریت انسفالیت هاي هرپسی در بالغین است و تیپ HSV-2باعث بیماری ژنیتال میشود ، در دوره نئوناتال انسفالیت  HSV-2 میتواند ایجادشود. در بالغین HSV-2 (هرپس ژنتيال) بوسیله مقاربت منتقل و باعث مننژیت آسپتیک میشود.

پاتوژنز :

انسفالیت اکثرا بعلت فعال شدن مجدد اندوژن ویروس میباشد و درگیری نورولوژی یک عارضه نادر این فعال شدن مجدد میباشد. در سیر عفونت اولیه ، ویروس در گانگلیون تری ژمینال بصورت نهفته در می آید. در سالها بعد محرک غیر اختصاصی باعث فعال شدن مجدد و معمولا باعث ایجاد تب خال می شود. گاهی ویروس از راه شاخه های عصب تری ژمینال به مننژبازال می رسد و باعث انسفالیت لوکالیزه در لوب هاي تمپورال و فروتنال می شود. حدود 25% مواد انسفالیت تیپ HSV1 در سیر عفونت اولیه ایجاد می شود که احتمالا از راه مسیر بویائی به لوب فرونتال و سپس به لوب تمپورال می رسد. از نظر پاتولوژيك ويروس هرپس باعث ايجاد يك مننگوانسفاليت نكروزان و هموراژيك فولميناتت ميشود.

علائم :

شایعترین تظاهرات شامل تب ، سردرد ، اختلال هوشیاری و شخصیتی می باشد.شروع اغلب ناگهانی و ممکن است با تشنج فوکال یا حرکتی شدید باشد. انسفالیت ممکن است آهسته تر نیز ایجاد شود که با آفازی يا تغییرات منتال می باشد و در این موارد نشانه های نرولوژی شدیدتر است. اکثریت بیماران تب بین 38.4 تا 40 درجه در بدو بستری دارند.

سفتی گردن یا سایر علائم تحریک مننژ ممکن است یافت شود. سیر پيشرونده ممکن است ساعت ها یا روزها ادامه داشته باشد که منجر به افزایش اختلال هوشیاری و ایجاد نشانه های نرولوژی فوکال شود.

یافته های آزمایشگاهی

یافته های CSF ، EEG ، MRI در تشخیص بیماری کمک کننده هستند. فشارهای CSF ممکن است بالا باشد ، پلوسیتوزیس در CSF ممکن است از 10 تا 1000 سلول متغییر باشد ، برتری با لنفوسیت ها می باشد. اما در مراحل اولیه ممکن است ارجحیت با PMN باشد که سپس شيفت به لنفوسیت پیدا میکند.

RBC در خیلی از موارد دیده میشود اما وجود یا عدم آن تشخیصی نمی باشد.قند CSF معمولا نرمال است اما گاهی ممکن است پایین باشد. در 5-10 % موارد ممکن است آزمایش اولیه CSF نرمال باشد. افزایش پروتئین خفیف تا متوسط می باشد.

اسیدنوکلئیک ویروس را میتوان بوسیله PCR در CSF پیدا کرد. اگر PCR منفی باشد ولی شک بالینی قوی باشد ، تست باید تکرار کرد. PCR در روزهای اول عفونت گزارش شده است که می تواند منفی باشد.

موارد مثبت کاذب یا منفی کاذب PCR بعلت هموراژیک بودن انسفالیت گزارش شده است.

EEG : نوار مغزی معمولا غیرطبیعی است با آهستگی منتشر یا تغییرات فوکال روی لوب تمپورال ، ترکیب پریودیک امواج شارپ روی زمینه ي آهسته نیز ممکن است دیده شود. (در این بیمار فقط امواج آهسته منتشر دیده شد)

يافته هاي تصويربرداري :

MRI روش تصويربرداري انتخابي براي تشخيص انسفاليت هرپسي است.انسفاليت HSV يك نوع انسفاليت فولمياننت نكروزان است كه در ابتدا با نواحي افزايش سيگنال در تصاوير T2WI / FLAIR در سيستم ليمبيك (كورتكس مديال لوب هاي تمپورال و اينفريور لوب هاي فرونتال) تظاهر ميكند كه اغلب بصورت دوطرفه اما غيرقرينه است. درگيري دوطرفه لوب هاي تمپورال تقريبا پاتوگنومونيك براي انسفاليت HSV در نظر گرفته ميشود.لذا در هر بيمار با درگيري دوطرفه مديال لوبهاي تمپورال بايد اولين تشخيص انسفاليت HSV باشد تا خلاف آن ثابت شود. چرا كه در اين بيماري تاخير در تشخيص ميتواند عوارض شديد و غيرقابل برگشت در مغز ايجاد كند و تشخيص و درمان بموقع ميتواند به نحو مطلوبي Out come بيمار را تحت تاثير قرار دهد.

 

در نواحي مبتلا كورتكس متورم شده و mass effect پيشرونده ايجاد ميشود. نواحي غيرطبيعي در لوب هاي تمپورال و اينسولا بطور ناگهاني در سمت لاترال پوتامن متوقف ميشود و بطور كاراكتريستيك بازال گانگليا Spare ميماند.

ابتلاء سينگوليت ژيروس ممكن است ايجاد شود كه وجود آن از نظر تشخيصي بسيار ساجستيو است. نواحي خونريزي ممكن است وجود داشته باشد كه در تصاوير گراديان (T2-star) بهتر ديده ميشوند.

DWI ممكن است منفي يا مثبت باشد كه منفي بودن DWI احتمال برگشت پذيري ضايعات را نشان ميدهد. از سوي ديگر در بعضي از مطالعات اخير نشان داده شده كه DWI حساسيت بالاتري نسبت به T2WI داشته و ممكن است در مراحل اوليه بيماري ميتواند به تشخيص سريعتر كمك كند.

پس از تزريق ماده حاجب انهانسمنت خفيف پارانشيمال بصورت نواحي پراكنده و يا انهانسمنت ژايريفورم و لپتومننژيال ممكن است ديده شود. در مراحل مزمن آتروفي و انسفالومالاسيا در نواحي مبتلا ايجاد ميشود. از نظر تصويربرداري تشخيص هاي افتراقي اصلي عبارتند از :

  • انسفاليت ليمبيك كه ممكن است از نظر تصويربرداري غيرقابل افتراق باشند.
  • انفاركت ايسكميك حاد
  • Statuse epilepticus
  • نئوپلاسم انفيلتريتينگ و گليوماتوزيس سربري
  • PML
  • لنفوم اوليه CNS
  • ساير انسفاليت هاي ويرال

 

البته در مراحل اوليه بيماري ممكن است MRI منفي باشد. لذا نرمال بودن MRI اين تشخيص را رد نمي كند.